Анафилактический шок

Анафилактический шок — самая тяжелая форма ана­филактической реакции. Процесс развивается через несколько секунд или минут после действия аллер­гена, часто минуя стадию местных реакций и без по­явления предварительных признаков.

Патогенез и симптомы

Развитие анафилактического шока начинается с возникновения чувства жжения или зуда, пациенту становиться жарко — чаще всего в ла­донях или ступнях, в периоральной или перианальной области.

Высвобождаемые из тучных клеток медиаторы инициируют процессы бронхоконстрикции, гиперсек­реции и сужения сосудов в легких. Это приводит при анафилактическом шоке к нарушению вентиляции, диффузии и перфузии на фоне повышения сопротивляемости сосудов легких.

Повышается проницаемость периферического ка­пиллярного русла, что приводит к выходу плазмы из сосудов, сопровождающейся гиповолемией и сгуще­нием крови. Наряду с этим отмечается выраженное расширение сосудов, аритмия сердца.

При анафилактическом шоке в тканях развивается гипоксия и ацидоз. Хотя среди первичных проявлений присутствует брадикардия, скоро развивается тахикардия. Гистамин оказывает выраженное хронотропное действие на сердце.

Диагностически важным в определении анафилактического шока является значение шокового индекса, измеряемого как отно­шение показателя сердечного ритма к показателю систолического кровяного давления: если он > 1, то можно констатировать состояние шока и быть гото­вым к возможной остановке сердца.

На коже при анафилактическом шоке может появляться эритема, крапивница и ангиоэдема. Особенно опасным является опухание слизистых верхних отделов дыхательных путей (язык, глотка, гортань, трахея), так как это означает затруднение дыхания и может привести в конечном итоге к дыхательной недостаточности и полной оста­новке дыхания. Патологические изменения в работе пищеварительного тракта, прежде всего, можно охарактеризовать изменением проницаемости. Кроме того, гистамин оказывает стимулирующее влияние на секрецию кислот и моторику кишечника.

К менее специфическим проявлениям анафилактического шока относятся недержание кала и мочи, боли в области брюшины, тошнота, рво­та и даже сокращения матки.

В центральной нервной системе при анафилаксии возможно возникновение общей слабо­сти, головных болей, судорог и потери сознания.

Лечение

Немедленное оказание лечебной помощи при анафилактическом шоке крайне важ­но, так как сила анафилактического ответа стреми­тельно нарастает.

Если аллерген проник в организм в результате инъекции или укуса, необходимо наложить жгут рядом с местом повреждения или смочить кожу 0,5-1,0 мл раствора адреналина (0,1 мг/мл).

Необ­ходимо обеспечить постоянный венозный доступ. При купировании анафилактического шока используют адреналин: обычно при медленном внутривенном введении 0,5-1,0 мл фик­сируют показатели сердечной деятельности.

Приме­няют также внутримышечное введение 0,1-0,4 мл адреналина. При внутривенном введении препарат вводят через каждые 5 минут, чтобы в конечном итоге пациент получил четыре полные дозы.

На следующем этапе лечения анафилактического шока следует произвести увеличение объема плаз­мы с помощью введения гидроксиэтилкрахмала (HES) (0,5-1,0 л) и раствора Рингера. В дополнение к это­му можно рекомендовать кислородное дыхание (5-10 л/мин); голову пациента следует опустить вниз, а ноги приподнять вверх.

При анафилактическом шоке вводят антигистами­нные препараты, кортикостероиды и бета-2-симпатомиметики. Необ­ходимость введения дополнительных лекарств долж­на рассматриваться на основании клинической картины состояния пациента.

Сердечно-легочная реанимация при анафилактическом шоке долж­на проводиться в соответствии с правилом ABCD.

Алгоритм лечения

Фаза 0

Местные реакции — реакции ограничены областью контакта.

Лечение:

• прекратить воздействие аллергена
• охладить область воздействия (например, кожа)
• системные антигистаминные препараты (Н1-рблокаторы)

Фаза 1

Системные реакции средней тяжести

• обширные кожные реакции (покраснение, крапивница, зуд)
• ранние симптомы респираторного заболевания (ринорея, хрипота, одышка средней степени тяжести)
• симптомы в центральной нервной системе (возбуждение, головная боль)

Лечение:

• прекратить воздействие аллергена (возможно наложение жгута или локальная инъекция адреналина (0,05-0,1 мг))
• установить внутривенный катетер
• в/в антигистаминные препараты (Н1 и Н2-блокаторы)
• в/в 500 мл раствора Рингера
• при необходимости кислород (5-10 л/мин)
• мониторинг пульса, глубины и частоты дыхания; ноги приподняты

Фаза II

Более обширные системные реакции

• обширные кожные реакции
• респираторные симптомы (одышка, стридор, отек глотки, ранний бронхоспазм)
• дисфункция сердечно-сосудистой системы
• желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, позывы к испражнению)
• симптомы в ЦНС (страх)

Лечение:

• прекратить воздействие аллергена (возможно наложение жгута или локальная инъекция адреналина (0,05-0,1 мг))
• установить внутривенный катетер
• в/в антигистаминные препараты (Н1 и Н2-блокаторы)
• в/в 500 мл раствора Рингера
• при необходимости кислород (5-10 л/мин)
• мониторинг пульса, глубины и частоты дыхания; ноги приподняты
• в/в кортикостероиды (преднизолон 250-1000 мг)
• ингаляция бета-2-симпатомиметиков
• возможно теофиллин (гипотензия, тахикардия, аритмия) (0,24-0,48 мг в/в медленно)
• возможно в/м адреналин (0,1-0,4 мг)

Фаза III

Опасные для жизни системные реакции

• генерализованные кожные реакции
• тяжелые респираторные симптомы (бронхоспазм, сильная одышка)
• тяжелые гиподинамические реакции (шок с гипотензией, бледность)
• желудочно-кишечные симптомы (острый живот, рвота, недержание мочи и кала)
• симптомы в центральной нервной системе (потеря сознания, кома)

Лечение:

• в/м адреналин (0,1-0,4 мг) или
• в/в адреналин (0,05-0,1 мг) медленно, мониторинг; повторить в/в дозу с интервалом 5 мин
• в/в 1000-2000 мл раствора Рингера или заменители плазмы
• кислород (5-10 л/мин)
• в/в антигистаминные препараты (Н1 и Н2-блокаторы)
• в/в кортикостероиды (250-1000 мг преднизолон)
• ингаляция или в/в бета-2-симпатомиметики
• в/в теофиллин (0,24-0,48 мг, медленно)
• положение, как при шоке, мониторинг, подготовиться к трахеотомии или интубации

Симптоматическая терапия

• боль: в/в пиритрамид (1 ампула — 22 мг)
• колики: в/в бутилскополамина бромид (1 ампула — 20 мг)
• судороги: в/в диазепам (5-10 мг)
• рвота: в/в дименгидринат (0,5-1 ампула — 31-62 мг)
• антидоты для р-блокаторов: в/в глюкагон 1-2 мг
• если адреналин неэффективен, добутамин 5-10 мкг/кг/мин в/в

Фаза IV

Полиорганная недостаточность

• остановка дыхания и сердца

Лечение:

• проведение реанимационных мероприятий в соответствии с правилами ABCD

Реанимация по правилам ABCD при анафилактическом шоке

А — дыхательные пути (Airway)

1. • очистить рот и глотку
2. • голову наклонить для обеспечения максимальной проходимости воздуха (позиция Эсмарха)
3. • тело положить

B — дыхание (Breathing)

1. дыхание рот-в-рот или рот-в-нос
2. принудительное дыхание с помощью маски
3. интубация
4. крикотиротомия или трахеотомия
5. ингаляции кислорода

C — кровообращение (Circulation)

1. массаж сердца (отношение числа компрессий к дыхательным актам 15:2)
2. дефибрилляция

D — лекарства (Drugs)

1. адреналин
2. бикарбонат натрия
3. специфическая терапия

Аптечка первой помощи

Чаще всего укусы насекомых и пищевые реакции слу­чаются в местах, далеких от больницы. Поэтому лю­дям с предрасположенностью к различным аллерги­ям и имевшим ранее анафилактический шок необходимо всегда иметь при себе аптечку с препаратами неотложной помощи: в основном анти­гистаминные препараты, кортикостероиды и адреналин, причем лучше использовать препараты в виде растворов, а не таблетки.

Адреналин должен быть в виде спрея или подготовленной инъекции для немедленного вну­тримышечного введения в бедро.

Необходим также ингалятор с бета-2-симпатомиметиком.

Любое меропри­ятие, связанное с гипосенсибилизацией, должно про­водиться только при наличии «аптечки» скорой меди­цинской помощи, включая кислород, растворы для внутривенного введения, и в присутствии обученного выполнению всех реанимационных мероприятий опытного персонала.