Анализы при инфекционном мононуклеозе

Инфекционный мононуклеоз или болезнь поцелуев — заболевание, вызывае­мое вирусом Эпштейн—Барр, является острым проявлением Эпштейн-Барр вирусной инфекции. Вирус обладает тропиз­мом к В-лимфоцитам.

Вирус принадлежит к семейству герпесвирусных инфекций.

Клинические проявления инфекционного мононуклеоза — тонзил­лит, миалгия, сыпь, изменения в крови, печени, поражение нервной системы и сердца.

Критерии инфекционного мононуклеоза

1. интоксикационный синдром — повышение температуры, общая слабость, озноб, утомляемость;
2. длительная лихорадка;
3. системная лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов;
4. гепатомегалия — увеличение размеров печени;
5. спленомегалия — увеличение размеров селезенки;
6. аденоидит — воспаление миндалин;
7. ангина;
8. синдром экзантемы — появление высыпаний на коже;
9. гематологические изменения — сдвиги в картине крови.

Сначала в течение 3-5 дней могут наблюдаться продромальные явления в виде умеренной головной боли и вялости. Впоследствии появляются основные клинические проявления: лихорадка, боль в горле, фарингит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гепатит, кожные высыпания. Лихорадка, как правило, длится в течение 5-10 дней, но может содержаться свыше 2 недель. Обычно температура повышается до 39-40°С. Однако у больных младшего возраста наблюдается субфебрильная температура, а у некоторых детей заболевание может протекать при нормальной температуре тела.

Типичным признаком инфекционного мононуклеоза является боль в горле. При этом при осмотре ротоглотки всегда выявляется увеличение миндалин неба и язычка за счет их отека. Иногда миндалины настолько увеличены, что смыкаются между собой. Поражение носоглоточной миндалины приводит заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, сдавленность голоса и храповое дыхание полуоткрытым ртом. Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, с увеличенными фолликулами (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. На 5-17-й день болезни у 25% больных на мягком небе появляются петехии.

В первые дни болезни, а иногда и через 3-4 дня на миндалинах могут появляться наслоения разной величины и характера, преимущественно вызваны активацией сопутствующей бактериальной флоры.

Важным признаком инфекционного мононуклеоза является лимфаденопатия, что прежде всего характеризуется увеличением шейных, особенно заднешейных, лимфоузлов, расположенных будто цепочкой позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы (они плотные, чувствительные при пальпации, размером от 1 до 4 см в диаметре). Иногда наблюдается массивное увеличение медиастинальных лимфатических узлов, что приводит к затруднению дыхания. При увеличении мезентериальных лимфоузлов появляется острая боль в животе.

Лимфаденопатия занимает от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев.

Спленомегалия отмечается примерно у 50% больных инфекционным мононуклеозом. Увеличение селезенки преимущественно наблюдается на 2-3-й неделе заболевания и может быть умеренным или значительным, но протекать бессимптомно. Изредка может возникнуть разрыв селезенки, спровоцированный травмой, физической нагрузкой или без них, что приводит к кровоизлиянию, шоку или смерти.

У подавляющего большинства больных наблюдается гепатомегалия. Максимальных размеров печень достигает на 4-10-й день заболевания. При ее пальпации отмечается умеренная болезненность. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и склер, гипербилирубинемия. У 70-80% больных инфекционным мононуклеозом обнаруживается незначительное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови.

В 3-19% больных инфекционным мононуклеозом в разгаре заболевания появляется сыпь на коже (преимущественно на туловище и руках), которая держится несколько дней и по характеру может быть пятнисто-папулезной (кореподобной), мелкоточечной (скарлатиноподобная), эритематозной, уртикарная, геморрагическая. На слизистой оболочке ротовой полости возникает энантема.

В 1967 г. Пулен и Пател описали появление сыпи у больных инфекционным мононуклеозом, получавших ампициллин. Сыпь была медно-красного цвета, распространялась по всей поверхности тела и удерживался в течение недели. Сыпь также может быть связана с лечением препаратами — производными ампициллина: амоксициллином, амоксициллином клавуланатом т.д. При инфекционном мононуклеозе в 50% случаев наблюдаются одутловатость лица и отек век, обусловленные лимфостазом, возникающая при поражении носоглотки.

Существуют формы инфекционного мононуклеоза, отличающиеся от классического описания заболевания. При инфекционном мононуклеозе поражаются практически все органы организма. В литературе описано висцеральные формы заболевания с поражением отдельных органов (нервные, легочные, сердечные, желудочно-кишечные, печеночные, почечные).

У некоторых больных развивается судорожный кашель. При этом рентгенологическое обследование указывает на атипичную пневмонию. Кроме того, может наблюдаться плевральный выпот.

Со стороны нервной системы при инфекционном мононуклеозе описаны случаи развития серозного менингита, энцефалита, полиневрита (синдром Гийена-Барре), миелита, неврита черепных нервов, мозжечковой атаксии, подострого склерозирующего панэнцефалита, психоза и лимфомы центральной нервной системы. Эти симптомы могут появляться отдельно или во время острого инфекционного мононуклеоза.

Для инфекционного мононуклеоза в периферической крови характерен умеренный лейкоцитоз (до 15-30*10⁹ / л), иногда может быть нормальное содержание лейкоцитов и даже лейкопения. При этом отмечается увеличение лимфоцитов и моноцитов; СОЭ, как правило, умеренно увеличена (до 20-30 мм / час.). Иногда наблюдается агранулоцитоз.

В начале болезни у большинства больных снижается количество сегментоядерных и увеличивается содержание палочкоядерных нейтрофилов.

Наиболее характерным признаком инфекционного мононуклеоза со стороны крови является наличие атипичных мононуклеаров (вироцитов), значительно измененных по размерам и форме. Их размер колеблется от среднего лимфоцита к большому моноциту; ядро имеет губчатую структуру с остатками нуклеол; протоплазма широкая, со светлой полосой вокруг ядра и во базофилия на периферии; в цитоплазме выявляются вакуоли. Такие клетки называют «широкоплазмеными лимфоцитами», «монолимфоцитамы» или «вироцитамы». Они появляются в крови в разгар заболевания и проявляются в течение 2-3 недель, а иногда и нескольких месяцев. Количество вироцитов колеблется от 5-10 до 50% и выше. Изредка при инфекционном мононуклеозе атипичными оказываются почти все мононуклеары. Характерна прямая связь между количеством вироцитов и тяжестью болезни.

Вирус Эпштейн-Барр вызывает все случаи серопозитивного инфекционного мононуклеоза и большинство — серонегативных. Другими возбудителями серонегативных инфекционных мононуклеозов могут быть цитомегаловирус, токсоплазма, вирусы краснухи, гепатита А, герпеса человека 6 типа (HHV-6), иммунодефицита человека (HIV), аденовирус.

Генерализация инфекции встречается у больных СПИ­Дом, при трансплантации органов. Чаще болеют дети и лица молодого возраста.

В период реконвалесценции клеточный состав крови нормализуется. Однако лимфо-моноцитоз в некоторых слу­чаях может сохраняться несколько недель и даже месяцев.

Из гематологических осложнений можно инфекционного мононуклеза отметить ге­молитическую анемию (положительная прямая реакция Кумбса, повышение титра холодовых агглютининов). Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

В анализе мочи билирубинурия. Отмечается протеинурия, гемату­рия, незначительная пиурия.

В костном мозге — гиперплазия эритроидных, гранулоцитарных и мегакариоцитарных элементов. Могут выявляться широкопротоплазменные мононуклеары. Од­нако лейкемическая инфильтрация отсутствует.

В биохимическом анализе крови повышение актив­ности щелочной фосфатазы, альдолазы. Поражение пе­чени отмечается у большинства больных, при этом возрас­тает активность трансаминаз (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (желтуха появляется сравнительно редко).

Иммунологические анализы — кроме увеличения количества Т-лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе отмечается повыше­ние уровня В-лимфоцитов и гамма-глобулинов.

Серологические анализы — диагноз под­тверждает выявление антител, вырабатываемых инфици­рованными вирусом В-лимфоцитами.

Реакция непрямой иммунофлюоресценции определяет антитела М, G и А к капсидному, некапсидному и ядерным антигенам. Диагностический титр выявляется через 2-3 недели от начала заболевания.

Антитела капсидному антигену IG M и антатела к тому же капсидному антигену типа IgG достигают мак­симума через 3-4 недели. Титр антител иммуноглобулина G постепенно сни­жается, но они остаются на всю жизнь.

Гетерофильные антитела к Эпштейн-Барр вирусу реакция в 85-90% подтверждает диагноз мононуклеоза даже при отсутствии четкой клинической симптоматики, однако, не является строго специфичной и может давать положительный результат и при других заболеваниях

Антитела к ранним антигенам выявляются в 70 — 90 % случаев и сохраняются 2-3 месяца.

Антитела к ядерному антигену появляются через 2 месяца.

Капсидный тест на мононуклеоз не позволяет отличать текущий процесс от перенесенной ранее инфекции.

ПЦР анализ позволяет выявить ДНК вируса.

При наличии других методов в диагностике инфекционного мононуклеоза реакция Пауля — Буннелля не используется. Эта реакция основывается на опреде­лении гетерофильных агглютининов к эритроцитам бара­на и является предварительной (титр агглютинации 1:224 и более).

В настоящее время стали использовать слайд- и стоп-тесты. Они высокочувствительны при мононуклеозе и не нуждаются в подтвер­ждении другими методами.