Аневризмы — виды, причины появления, симптомы и лечение

Аневризма – это ограниченное расширение артерии, её выпячивание вызванное структурными изменениями в стенке.

Аневризма повреждает любую артерию, но наиболее часто поражены аорта, бедренно-подколенная области и артерии круга Виллизия в головном мозге. Реже аневризмы наблюдают в артериях кровоснабжающих органы – печеночная артерия, почечная артерия, сонная артерия.

Причины

патологические процессы в сосудистой стенке – атеросклероз, сифилис, цистический медионекроз, микотическая эмболия
разрушение стенки сосуда извне, туберкулез (аневризма Расмуссена — в полости туберкулезной каверны), пептическая язва желудка и 12-ти перстной кишки, опухоли любой локализации (рак легкого, рак кишечника, рак яичника, рак матки)
ранение и травма
врожденная недостаточность сосудистой стенки (врожденная аневризма)

75% аневризм не сопровождаются атеросклерозом. В данном случае уменьшается плотность коллагена и эластина, а также повышается активность колагеназ и эластаз (ферменты, разрушающие волокна), например, при дефиците альфа-1-антитрипсина и эмфиземе легких.

Классификация

истинная аневризма — результат простого выпячивания стенки артерии при постоянном действии внутриартериального давления крови; аневризма сформирована стенкой артерии
ложная аневризма – следствие разрыва сосуда и формирования околоартериального кровоизлияния; результат спонтанной травмы или операции; часть артерии дефектна и кровь проникает в окружающие ткани, которые пытаются ограничить ее дальнейшее распространение соединительной тканью
расслаивающая аневризма – при проникновении крови внутрь сосудистой стенки и расслоения её (интрамуральная гематома)
артериовенозная аневризма – соединение (свищ) между артерией и веной (в норме между артерией и веной находится капиллярное русло, где обменивается кислорода на углекислый газ)

Истинная аневризма

По форме истинные аневризмы разделают на:

мешотчатая
ладьевидная
веретенообразная
диффузная
извитая

Наиболее частая локализация истинной аневризмы (в большинстве случаев мешотчатой) — в аорте и артериях круга Виллизия в головном мозге.

Причина аневризмы в грудном отделе аорты — сифилитический мезаортит, а в брюшной — атеросклероз. В сосудах мозга появление аневризм вызвано врожденной недостаточностью сосудистой стенки. Однако сама аневризма отсутствует при рождении, а появляется постепенно под действием повышенного артериального давления.

Аневризма аорты

Аневризму аорты, в большинстве случаев, диагностируют при проведении рентгенологического исследования органов грудной полости назначенного по иному поводу. Такие способы диагностики как КТ, МРТ, УЗИ мало информативны. Ангиография не всегда позволят определить истинный размер.

Аневризма грудной аорты

Аневризма грудной аорты появляется при сифилитическом мезаортите на третьей стадии сифилиса. Максимальные изменения в средней стенке аорты — воспалительная инфильтрации, ишемические дефекты эластической и мышечной ткани при облитерации питающих сосудов в адвентиции, язвы сужающие внутренний просвет артерии. Выглядят, как «рука прачки» или кора дерева.

Наиболее часто аневризма грудной аорты расположена в ее восходящей части и дуге.

Осложнения

тромбоз
при провале аневризмы в перикардиальную полость — тампонада сердца
аортальная недостаточность с увеличением левого желудочка сердца
сужение коронарных артерий — приводит к ишемии, вплоть до инфаркта миокарда

Аневризма грудной аорты своим давлением влияет на соседние органы:

трахея и бронхи — постепенно расширяются
пищевод — нарушение глотания
возвратный гортанный нерв – нарушение речи

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты развивается при тяжелом атеросклерозе. Поражены различные по длине участки, от места отступа почечных артерий до ее разделения (бифуркации), далее может переходить на общие подвздошные артерии. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты повышен при диаметре более 6 см с развитием гемоперитонеума (крови в брюшной полости). Аневризма часто сама заполнена тромбом.

Аневризма сосудов мозга — круга Виллизия

Аневризмы Виллизиева круга расположены в месте ветвления, диаметр от 5 до 20 мм, круглой формы.

Аневризма периферических артерий

Аневризмы периферических артерий — следствие атеросклероза, реже — травмы или микоза (грибковой инфекции).

Расположение

подколенная артерия
подключичная артерия
сонная артерия

Практически всегда аневризма периферической артерии служит показанием к резекции в связи с высокими риском эмболии.

Аневризма бедренной артерии проявляется пульсирующим выпячиванием с шелестом под паховой связкой, осложняется пережиманием берденной вены и нерва.

Аневризма подколенной артерии грозит эмболией и нарушением функции большеберцового нерва и вены.

Аневризма подключичной артерии — следствие постстенотической дилатации и синдрома верхней грудной апертуры. Симптомы — шелест над данной областью, частая эмболизация. Лечение — удаление (резекция) первого ребра для решения синдрома верхней грудной апертуры, затем — коррекция артериального выпячивания и наложение обходного анастомоза веной.

Ложная аневризма

Ложная аневризма — разрыв артерии и затекание крови в соседние ткани, сформированная гематома ограничивает дальнейшее распространение крови.

Стенка ложной аневризмы состоит из окружающих тканей, придавленных гематомой. Часть крови сворачивается и ограничивает тромб. Повреждает любую артерию. Постоянным притоком крови из просвета сосуда аневризма может далее увеличиваться, а затем и проваливаться в любую из полостей тела – грудную, брюшную.

Расслаивающая аневризма

Расщелина во внутренней оболочке артерии, попадание крови под внутреннюю оболочку сосуда и дальнейшее ее распространении вниз вдоль артерии на различную длину в любом направлении – антеградно (в направлении сердца) и ретроградно (к капиллярам) — это расслаивающая аневризма. Чаще страдает аорта.

Место входящего дефекта – это косая или повздошная расщелина длиной 3-5 см, в 90% случаев в восходящей части аорты (тип Стэнфорд А), в 10% — за отступом левой подключичной артерии (тип Стэнфорд В). Может распространяться вплоть до места бифуркации аорты и до аортального клапана.

Расслоение часто переходит и на отходящие от аорты артерии:

коронарные артерии – инфаркт миокарда
сонные артерии – ишемия головного мозга
подключичные и подвздошные артерии — нарушение кровоснабжение верхних и нижних конечностей
брюшные артерии – ишемия кишечника
почечные артерии – кровь в моче (гематурия)

Расслоение аорты всегда склонно к формированию провала: или обратно в просвет аорты (т.н. re-entry), в полость перикарда (гемоперикард), что приводит к тампонаде сердца. Реже возникает гемоторакс (кровь в плевральной полости) или гемоперитонеум (кровь в брюшной полости).

Факторы риска

повышенное артериальное давление
цистический медионекроз
врожденное нарушение строения соединительной ткани,
cиндром Марфана
cиндром Элерса-Данлоса
пороки клапанов аорты
коарктация аорты
II-III триместры беременности

Осложнения

интрамуральная гематома, суживающая просвет аорты
повреждение артерий, отходящих от аорты
недостаточность аортальных клапанов
разрыв аорты
сердечная недостаточность в результате большого сопротивления ложного просвета артерии

Артериовенозная аневризма

Артериовенозная аневризма – это патологическое соединение между артерией и веной. Артериовенозный шунт приводит к перегрузке сердца и сердечной недостаточности.

Микотическая аневризма

Микотическая аневризма — результат бактериального или грибкового поражения артерий.

Причины

эндогенная инфекция — при бактериемии или переходе из окружающих тканей, страдают аорта, бедренная или подколенная артерии
экзогенная инфекция — проникающее ранение, катетеризация сосудов, внутривенное введение наркотических препаратов; повреждаются бедренная, плечевая и лучевая артерии
инфекция распространяется через сосуды, питающие сами сосуды (vasa vasorum) либо при переносе атеросклеротическими бляшками.

Ослабление стенки приводит к дилатации, вплоть до разрыва, аневризма заполняется тромбом, который инфицируется и служит источником септических эмболов (сальмонеллы, стафилококки, кишечная палочка).

Симптомы

септическое состояние с повышенной температурой тела, выраженным ознобом
повышенная усталость
в общем анализе крови повышено число лейкоцитов
бактериологический посев крови положителен
микологическое исследование крови положительно

Лечение

антибактериальные препараты широкого спектра (их комбинации)
резекция аневризмы
при необходимости реваскуляризирующая операция венозным трансплантатом

Лечение

эндоваскулярное – введение графт-стента эндолюминальным путем
операция — инклюзивная, эксклюзивная

Инклюзивная – вшивание сосудистого протеза – аорто-аортального, аорто-подвздошного, аорто-феморального.

Эксклюзивная – подвязывание аневризмы обходным анастомозом, преимущественно на конечностях.

Консервативное лечение позволяет 7% пациентов прожить более 5 лет, оперативное – 60%. Операция очень трудоемка.