Апластическая анемия – это болезнь недостаточности красного костного мозга. Как при печеночной или почечной недостаточности перестают работать клетки печени или почек, при апластической анемии затухает производство в костном мозге.
Клетки крови рождаются в красном костном мозге и после созревания поступают в кровообращение.
Эритроциты носят кислород тканям, лейкоциты уничтожают вирусы и бактерии, тромбоциты поставляют питательные вещества сосудам и останавливают небольшие кровотечения. Срок службы от нескольких дней у лейкоцита, до 4-х месяцев у эритроцита. При этом их прародительница сидит в комфортном микроокружении красного костного мозга и производит новые эритроциты-лейкоциты-тромбоциты.
При апластической анемии умирает стволовая гемопоэтическая клетка – прабабушка из которой появляются работающие клетки крови. Тридцать причин – от вирусов до лекарственных препаратов способны вызвать апластическую анемию. Заболевает один из полумиллиона жителей в год, так что в Питере диагностируют 10 случаев в год, а в Лондоне – 18. В Азии частота значительно выше – 4-6/млн./год.
Специфических проявлений у болезни нет, а скорость нарастания симптомов зависит от темпа угасания продукции клеток в красном костном мозге. Каждый симптом отображает недостаток отдельного вида клеток крови — анемия даст о себе знать одышкой, частые инфекции и медленное заживление пустяковых царапин – это нехватка лейкоцитов, повторные носовые кровотечения и синяки – это дефицит тромбоцитов.
В статье речь пойдет о приобретенной апластической анемии. Врожденные апластические анемии – анемия Фанкони, Швахмана-Даймонда, врожденный дискератоз и другие диагностируют в детском возрасте, сопровождаются другими опухолевыми заболеваниями или врожденными пороками.
Диагностировать апластическую анемию просто – общий анализ крови и исследование костного мозга. Лечение зависит от возраста, причины, сопутствующих заболеваний, наличия донора.
Что такое апластическая анемия?
Апластическая анемия – это заболевание вызванные повреждением костного мозга и нарушением выработки клеток крови, главным образом эритроцитов.
Термин “апластическая анемия” в дословном переводе на выглядит как “анемия при отсутствии производства”. Неточность спрятана в слове анемия — мало не только эритроцитов, но и лейкоцитов и тромбоцитов. Костный мозг при апластической анемии не вырабатывает ничего.
Термины «гипопластический» и «апластический» нельзя использовать как синонимы. Апластическая анемия – это конкретный диагноз со своими четкими критериями. Гипопластическим может быть кроветворение, но не заболевание.
Врожденная апластическая анемия вызвана генетическими изменениями в структуре гемопоэтической стволовой клетки. Болеют дети и подростки. Одновременно повышен риск развития рака крови — лейкоза. В лечении предпочитают пересадку костного мозга.
80% апластических анемий приобретенные, т.е. появляются под действием факторов внешней среды (читайте ниже).
Причины
Причина приобретенной апластической анемии остается неизвестной в 2-х из 3-х случаев.
Причины апластической анемии:
- облучение при лечении опухолевых заболеваний (рак молочной железы, легких) или профессиональном контакте (работники атомных электростанций, отделений лучевой терапии)
От апластической анемии умерла Мария Склодовская-Кюри – физик-первооткрыватель радиоактивного излучения.
- вирусные инфекции — вирусные гепатиты, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, парвовирус В19, ВИЧ
- побочный эффект лекарственных препаратов – появление апластической анемии не зависит от дозы или длительности приема
Препараты: левомицетин, сульфониламиды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, препараты золота, барбитураты, левамизол, карбамазепин, фенитоин.
- ожидаемый эффект лекарственных препаратов – цитостатики и антиметаболиты, уничтожая опухоль, одновременно губят здоровые клетки
- контакт с токсическими веществами – бензол, инсектициды, мышьяк
- беременность
- системная красная волчанка и ревматоидный артрит
- тимома
Апластическая анемия чаще встречается при миелодиспластическом синдроме, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, остром миелолейкозе.
Механизм развития апластической анемии
В основе апластической анемии лежит аутоиммунный процесс – антиген активирует Т-лимфоциты воспринимать и реагировать на стволовую клетку крови как «чужую». Подобный механизм запускают лекарства, инфекции, беременность.
Непосредственное токсическое действие на стволовую клетку или микроокружение медикаментами, химикалиями и радиацией также нарушат нормальное кроветворение в виде апластической анемии.
Симптомы
Симптомы апластической анемии включают не только анемию, но и повышенную кровоточивость, инфекции.
Дефицит эритроцитов проявляется кислородным голоданием тканей. В первую очередь страдают мышцы, недополучая кислород они быстрее устают. Головной мозг ответит на гипоксию головокружением, головной болью, потерей сознания. Анемичная бледность станет заметной сперва на слизистой глаз и рта, а затем и на коже. Пациент обращает внимание на одышку даже при обычной физической нагрузке, что заставляет отказаться от привычной вечерней прогулки или похода по магазинам.
Лейкоциты защищают от вирусов и бактерий и когда их число в крови упадет, то выйдут из-под контроля инфекции и опухоли. Тяжелые и частые ангины, стоматиты, циститы, пневмонии и герпетические высыпания при апластической анемии плохо отвечают на терапию, даже если она подобрана идеально. Быстро присоединяются новые инфекции.
В норме тромбоциты держат под контролем первые этапы остановки кровотечения. Тромбоцитов нет — кровотечения есть. Мелкое кровотечение не опасно, а вот крупное, особенно во внутренние органы стают причиной смерти. При апластической анемии быстро появляются синяки, частые носовые кровотечения, обильные месячные у женщин.
В анализе мочи повышено число эритроцитов, ожидаем положительный результат анализа кала на скрытую кровь.
Диагностика
Диагностируют апластическую анемию по результатам общего анализа крови и исследованию костного мозга.
Результаты общего анализа крови при апластической анемии
- ↓ эритроциты, ↓ гемоглобин, MCV в норме или незначительно ↑
- ↓ все виды лейкоцитов, но особенно выражено снижение нейтрофилов
- ↓ тромбоциты
- ↑ СОЭ из-за падения эритроцитов
- ↓ ретикулоциты 20*109/л
При тяжелой апластической анемии число тромбоцитов ↓20*109/л, нейтрофилы ↓0,5*109/л, гемоглобин ↓80 г/л. Показатель очень тяжелой апластической анемии – глубокое снижение нейтрофилов ↓0,1*109/л.
Для оцени состояния костного мозга проводят стернальную пункцию или трепанобиопсию. В первом случае делают прокол грудины, во втором – подвздошной кости.
Критерии диагноза
- клеточность костного мозга ниже 30%, без фиброза
- ретикулоциты (молодая форма эритроцитов) в крови ниже 0,1 % (в норме )
- нейтрофилы менее 0,5*109/л (в норме
- тромбоциты менее 20*109/л (в норме более 150*109/л)
Обязательно выполнение п. 1 и двух из пунктов 2-4.
Дополнительные обследования
- витамин В12, фолиевая кислота, ферритин, растворимые рецепторы к трансферрину
- цитогенетические тесты для исключения анемии Фанкони, пароксизмальной ночной гемоглобинурии
- УЗИ печени, селезенки, тимуса, обследование лимфатических узлов
- анализы на Эпштейн-Барр вирусную инфекцию, цитомегаловирус, парвовирус В19, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус простого герпеса
- HLA-типирование при планировании трансплантации костного мозга
- иммуногематологическое исследование, электрофорез
- ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела
- гормоны щитовидной железы – апластическая анемия возможна при тяжелом гипотиреозе
- печеночные пробы, почечные пробы, ЛДГ
Все эти исследования и тесты направлены на подтверждение диагноза и подготовку к последующему лечению.
Лечение
Единственный метод полного излечения от апластической анемии – пересадка красного костного мозга со здоровыми стволовыми клетками.
Аллогенная трансплантация костного мозга рекомендована пациентам моложе 40-55 лет при наличии подходящего родственника-донора. В более молодом возрасте пересадка возможна от совместимого неродственного донора. В других случаях она показана только при безуспешности анемии иммуносупрессивными препаратами.
Иммуносупрессивная терапия при апластической анемии направлена на блокирование ключевого звена появления болезни. Назначают антитимоцитарный глобулин + циклоспорин. Эффект развивается в течение 4-12 недель, а положительный ответ получают в 75% случаев 6-месячного лечения. После достижения полного гематологического ответа лечение циклоспорином продолжают еще 12 месяцев, затем постепенно отменяют.
Гемопоэтические факторы роста стимулируют выработку отдельного недостающего вида клеток крови: эльтромбопаг – тромбоцитов, эритропоэтин – эритроцитов, сарграмостим, филграстим – лейкоцитов.
Рецидивы при апластической анемии регистрируют в 30-50% случаев. Среди них половину удается ввести в состояние ремиссии повторным курсом терапии.
К лечению тяжелой и очень тяжелой апластической анемии (параметры описаны выше) приступают немедленно. Анемия умеренной степени тяжести при невозможности трансплантации остается на поддерживающем лечении.
Поддерживающее лечение апластической анемии
- переливание крови (после предварительного облучения и делейкотизации)
- профилактика инфекционных заболеваний и агрессивное лечение инфекций
- для предупреждения накопления в теле неиспользованного на синтез гемоглобина железа применяют хелаты (дефероксамин и деферазирокс)
- полное подвыление менструаций
Прогноз
Прогноз при апластической анемии значительно улучшился за последние 20 лет. 60% пациентов на иммуносупрессивном лечении проживают более 10 лет с момента постановки диагноза, 73% — после трансплантации костного мозга. Основной причиной смерти остаются инфекционные заболевания и кровотечения. После пересадки костного мозга повышен риск острой или хронической реакции трансплантат против хозяина.
Риск появления пароксизмальной ночной гемоглобинурии 7%, миелодиспластического синдрома 9%, острого миелолейкоза 7%. В длительной перспективе повышена вероятность развития опухолей.
Вопросы врачу
1. Апластическая анемия – это рак?
Нет, при апластической анемии перестает функционировать синтезатор клеток крови, а при опухолях мутировавшая клетка производит себе подобных и расселяется по организму.
2. В первом заключении написано «миелодиспластический синдром», а в следующем «апластическая анемия». Какое из двух правильное?
По картине крови эти два заболевания похожи, но точки на i расставляет исследование костного мозга и цитогенетические тесты.
Самое важное!
- апластическая анемия – это не просто снижение, а критический провал числа всех клеток крови из-за гибели стволовой клетки в костном мозге
- два пика заболеваемости – в 15-25 лет и старше 60-ти
- среди симптомов на первом месте одышка и усталость из-за недостатка эритроцитов, затем повышенная кровоточивость и частые тяжелые инфекции
- общий анализ крови и трепанобиопсия – методы диагностики апластической анемии
- лечат пересадкой костного мозга или иммуносупрессивными препаратами
(3 оценок, среднее: 4,67 из 5)
Загрузка...
