Артериовенозный шунт — причины появления, виды, диагностика и лечение

Артериовенозный шунт – это аномальное соединение между артерией и веной.

Синоним: артериовенозный свищ, артериовенозная фистула, arteriovenous fistula.

В норме между артериями и венами находятся капилляры (капиллярная система), к которых кислород обменивается на углекислый газ, отдаются питательные вещества и забираются продукты обмена.

Как появляется артериовенозный шунт?

Причины появления артериовенозного свища — нарушение развития во внутриутробном периоде или в результате ранений.

Прямой сброс крови из артерии в вену минуя капилляры не проходит для организма незамеченным. Снижено кровоснабжение тканей ниже шунта.

Быстрое появление артериовенозной фистулы приведет к резкому снижению артериального давления, потере сознания, шоку, вплоть до смерти. При прорыве аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену приведет к массивной потере крови в свой же сосуд.

Компенсируется свищ за счет увеличения сокращений сердца, сужения капилляров вне свища и повышения объема циркулирующей крови.

Большая разница в давлении крови при сокращении и расслаблении сердца приведет к расширению приводящей артерии. Одновременно увеличтся и объем отводящего венозного русла. Такое шаткое равновесие длится длиться несколько месяцев и даже лет, а перенаправление крови постепенно увеличивается.

Симптомы 

Общие симптомы артериовенозного шунта напрямую связаны с описанным выше патогенетическим механизмом.

Местные симптомы 

• отводящие от свища вены расширены
• отек
• в некоторых случаях с трофические изменения — кожа лаковая, коричневого цвета, дерматит и экзема,  постепенно появляются боль и язвы
• приводящее артерии расширены
• невозможно прощупать пульс ниже расположения шунта
• рука или нога ниже свища бледная, болезненная, «иссушенная»
• при выслушивании фонендоскопом — систоло-диастолический шум и шелест

Симптом Николадони — сдавление приводящей артерии снижает интенсивность шелеста и снижает повышенную частоту сокращений сердца.

Общие симптомы 

• учащенное сердцебиение — тахикардия
• одышка — чувство нехватки воздуха, особенно при повышении физической нагрузки (подняться по ступенькам, быстро пройтись)
• чувство жжения за грудиной, боль, отдающая в левую руку и плече — симптомы стенокардии
• увеличение всего сердца — и предсердий и желудочков
• на рентгенограмме органов грудной полости легочной рисунок усилен
• снижение жизненной емкости легких
• соответствующие изменения на ЭКГ

Наличие и степень выраженности всех симптомов зависит от размеров, характера и длительности существования артериовенозного шунта.

Врожденный артериовенозный шунт

Врожденный артериовенозный шунт — результат неправильного развития капиллярного русла внутриутробно у плода, сохраняются множественные соединения между артериями и венами (в норме должны редуцироваться).

Врожденные свищи свища очень разнообразны, поскольку нарушение дифференциации происходит на любой стадии развития и в различном объеме.

Прямой артериовенозный свищ

Прямой (трункальный) свищ – редкий вид шунта преимущественно между артериями и венами бедра или плеча, т.е. сосудами среднего диаметра.

Симптомы

• малый одиночный свищ — случайная находка при ангиографическом обследовании и не доставляет никаких проблем
• симптом объемных и множественных шунтов — это одностороннее расширение вен на бедре или плече, вплоть до сильного варикоза в ранней молодости
• на ощупь кожа над ними теплее
• вероятны  повышенная потливость (гипергидроз) и усиленный рост волос над свищем
• шунт расположенный в зоне роста кости (эпифизарного хряща) проявится большей длинной кости и нарушением симметрии тела
• общие симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы — сердцебиение, одышка

Для диагностики прямого шунта достаточно осмотра и ангиографического исследования.

Лечение

• состояние длительное время (годы и десятилетия) остается без видимого прогрессирования
• показания к хирургическому прямого свища — местные расстройства при декомпенсации венозной системы, избыточный рост конечности, ухудшение общего состояния
• во время операции удаляют соответствующие артериальный и венозный участки, перевязывают устья свища, расширенные вены удаляют во второй фазе
• повышенное оволосение лечат блокированием симпатических нервных стволов

Локализированный опухолеобразный артериовенозный свищ

Локализированная форма артериовенозного шунта (кроме внутримозговой локализации) встречается крайне редко, свищ находится в конечном отделе сосудистого русла, где приводящая артерия заканчивается в кавернозных пространствах дренируемых веной.

Симптомы опухолевидного шунта

• свищ расположен в мягких тканях черепа, на пальцах рук или ног
• выглядит как ограниченные клубки витых сосудов, размер их постепенно увеличивается и втягивает соседние участки
• появляется, как правило, в молодом возрасте

Диагноз

Диагностика не составляет большой трудности: типичный внешний вид, длительный шум и шелест.

Лечение

• хирургическое удаление свища рекомендовано провести в наиболее ранние строки после диагностики в связи с его ростом и втягиванием соседних сосудов в его кровоток
• в свище малого размера перевязывают приводящую артерию, удаляют шунта все отводящие вены, дефект мягких тканей закрывают простым швом или кожей
• большие свищи кровоснабжаются несколькими артериями, а операция разделена на 2 фазы: в первой эмболизируют и перевязывают артерии, во второй – собственно удаляют свища

Генерализированные множественные свищи

Генерализованные множественные свищи — наиболее частая форма врожденных свищей, где артерии и вены соединены множественными полостями (кавернами). Повреждают часть руки или ноги либо целую конечность. Второе название — синдром Вебера.

Симптомы

Первые симптомы генерализированных множественных свищей обращают на себя внимание родителей в раннем детстве. Поврежденная область теплее на ощупь, заметны расширенные вены, повышена потливость и большая длинна конечности. Заболевание постепенно прогрессирует.

В течение нескольких лет прорастает в соседние ткани, в том числе и кости. Рост каверномы разрушает целые группы мышц, что проявится сильными болями. Появляются отеки, трофические изменения, периферическая ишемия вплоть до гангрены (омертвения конечности).

Сброс крови из артериального в венозное русло сопровождается и общими симптомами (описаны выше).

На ангиографических снимках видны расширенная приводящая артерия, быстрое заполнение расширенных глубоких вен и области повышенной плотности в мягких тканях.

Лечение

Операция по удалению артериовенозного свища проводится при сердечной недостаточности и тяжелых местных осложнениях (язвы, ишемический некроз, боль).

Хирургическое лечение направлено на улучшение качества жизни и замедление прогрессирования шунта. Успешным считается лечение, при котором достигнуто длительной стабилизации.

Большие кавернозные полости прорастающие в подкожно-жировую клетчатку, мышцы и кости, удалить технически невозможно.

Приобретенный артериовенозный свищ

Приобретенные артериовенозные свищи — последствие одновременного ранения близко расположенных артерии и вены.

Наиболее частая локализация 

• бедренные артерии и вены
• подколенные артерии и вены
• плечевые артерии и вены
• общая сонная артерия и яремная вена

Внедрение инвазивной радиологии увеличило число ятрогенных свищей после пункций, катетеризаций и операций на сосудах.

Реже приобретенный артериовенозный шунт возникает при военных ранениях, операциях, прободении аортальной аневризмы в нижнюю полую вену. Но, иногда шунты формируют специально, например, у больных на искусственной почке — гемодиализе.

Виды 

• прямой свищ – непосредственное соединение артерии и вены (ятрогенный)
• непрямой свищ – соединение сформировано ложным вздутием, пульсирующей гематомой (травматический)

Симптомы

Местные и общие симптомы аналогичны описанным выше при врожденном свище.

В диагностике первенство за тщательным расспросом, оценкой симптомов нарушенного кровообращения и ангиографией.

Лечение

Каждый приобретенный артериовенозный шунт нужно удалить в наиболее краткие сроки. Операция может усложниться тяжелыми изменениями на приводящей артерии (расширение, аневризма, склеротизация стенки). Принцип операции – удаление шунта и восстановление артерии и вены. Простое перевязывание выполнимо только на берцовой или локтевой артериях. Результаты операции сохраняются длительное время.