Асцит — причины появления, симптомы, диагностика и лечение

Асцит — наличие свободной жидкости в брюшной полости (более 25 мл).

Асцит — это не отдельное заболевание, а лишь симптом многих других болезней, среди которых на первом месте — цирроз печени.

Термин “асцит” происходит греческого askítes — что значит “мешкообразный”.

Брюшная полость вмещает внутренние органы — печень, желудок, кишечник и другие, покрыта тонкой оболочкой — брюшиной. Брюшина постоянно увлажняется жидкостью, образующейся в процессе фильтрации крови. Благодаря ей органы не склеиваются между собой, возможно их взаимное передвижение, в том числе перистальтика кишечника.

Причины

1. цирроз печени — 81% случаев асцита, среди которых 65% алкогольный цирроз, 10% — вирусный (хронические вирусные гепатиты В и С)

2. опухоли

метастазы опухолей по брюшине
первичные опухоли печени
первичные опухоли других органов — рак легкого, рак желудка, рак яичников, рак кишечника, рак матки

3. замедленный ток крови в печени

правосторонняя сердечная недостаточность 3%
конструктивный перикардит — воспаление внешней оболочки сердца, ограничивающее его расслабление
синдром Бадда-Киари — закупорка печеночных вен

4. сниженный уровень альбумина в крови

нефротический синдром — почки не способны удерживать белок в крови
белок-теряющая энтеропатия
белковая недостаточность в питании (квашиоркор)

5. инфекции брюшины (бактериальные, туберкулезные, паразитарные, грибковые) — встречаются редко

6. заболевания поджелудочной железы

острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы, наиболее часто после злоупотребления алкоголем
разрыв кисты или псевдокисты поджелудочной железы
рак поджелудочной железы

7. другие причины (редко)

синдром Мейгса — опухоль яичника, асцит и гидроторакс
хилезный асцит возникает в результате нарушения оттока лимфы от брюшной полости при поражении лимфатических узлов брюшной полости
васкулит — воспаление сосудов
диализ — “искусственная почка”

Виды асцита в зависимости от характера асцитической жидкости

транссудат — результат повышенного давления в венах печени, отсутствуют признаки воспаления; низкий удельный вес, мало белка и нет лейкоцитов; возникает при циррозе печени, сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари, квашиоркоре
экссудат появляется при воспалении любого происхождения — инфекционного, травматического или химического; у экссудативной асцитической жидкости высокий удельный вес, повышен уровень белка, много лейкоцитов, особенно нейтрофилов, давление в портальной системе в норме; наблюдают при опухолях, инфекциях брюшины, панкреатите

Механизм появления

повышенное давление в портальной вене — из расширенных сосудов портальной вены жидкость просачивается в брюшную полость, но не всасывается обратно
сниженная насосная функция сердца — кровь застаивается в печени
снижение уровня белка (особенно альбумина) в крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия), которые в норме удерживают воду в кровяном русле и создают онкотическое давление; гипоальбуминемия — результат сниженного образования альбуминов в печени и повышенной потерей почками, кишечником или же он просто задерживается в асцитической жидкости

В норме обмен альбумином между плазмой и асцитической жидкостью проходит постоянно (около 900 мл в сутки), при циррозе печени из крови “исчезает” 5-20 мг альбумина, а возвращается 2-15 в кровь.

задержка натрия и воды почками — при циррозе снижается выведение натрия (до 5 мг/сутки)
высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и замедленное выделения натрия почками

Классификация асцита по тяжести

степень 1 — легкий или минимальный, диагностируется только на УЗИ или КТ брюшной полости, симптомов нет
степень 2 — асцит средней тяжести, живот мягкий, незначительно увеличен, не мешает привычному образу жизни
степень 3 — выраженный асцит — видимое невооруженным глазом увеличение живота

Симптомы

Асцит может появится как внезапно — на фоне полного здоровья, а также исподволь — постепенно нарастая.

Внезапно асцит появляется редко, например, при тромбозе портальной вены, после инфекционного заболевания (пневмонии), кровотечения из вен пищевода, алкогольного запоя или операции, переедания (застолье) или питья большого количества жидкости.

Симптомы медленно развивающегося асцита

постепенное увеличение объема живота
невозможно застегнуть одежду (юбку или брюки) в области талии
трудно наклонятся (особенно в стороны)
неприятное чувство в животе, давление и распирание
одышка — увеличенный объем живота прижимает кверху диафрагму и одновременно уменьшает подвижность легких на вдохе
отрыжка кислым содержимым желудка или воздухом
метеоризм — вздутие живота и частое отхождение газов (врачебная поговорка “ветер переходит в дождь” — газы из кишечника предшествуют жидкости в брюшной полости)
нерегулярный стул — чередование запора и поноса
отсутствие аппетита с одновременным увеличением веса
жажда — повышен натрий крови, стимулирующий центр жажды в головном мозге
уменьшается количество походов в туалет “по маленькому”, но одновременно появляется ночное мочеиспускание (в норме до 1 раза за ночь)
отек мошонки у мужчин
пупочная грыжа
отеки на ногах (чаще уже после асцита)

При внешнем осмотре пациента с асцитом заметна бледность и утомленный вид. Мышцы на руках и ногах вялые (мышечная атрофия), что особенно контрастирует с большим животом (“каштан на спичках”). Желтоватый оттенок кожи и слизистых оболочек (рта и склер глаз). Не смотря на постоянную жажду при асците кожа тонкая и обезвоженная, а на руках и плечах видны паукообразные расширения сосудов. Язык и слизистая рта лаково-красного цвета. На брюшной стенке видны расширенные сосуды, особенно в области пупка (“голова медузы”).

При асците постепенно расходятся прямые мышцы живота и может появится грыжа, а пупочное кольцо исчезает — распрямляется.

Если прощупать живот пациента с асцитом в лежачем положении, то он мягкий (если жидкости мало) или напряженный (если много), “растекается” в стороны и напоминает живот лягушки. Когда пациент стоит, то живот отвисает вниз.

При простукивании сверху вниз по серединной линии живота место перехода ясного барабанного звука в тупой укажет на уровень асцитической жидкости.

Диагностика

Врач может выявить асцит без дополнительных методов диагностики, если объем асцитической жидкости более 2-х литров.

Ранние методы диагностики асцита

УЗИ — в 10 раз чувствительнее, “видит” от 200 мл брюшной жидкости
КТ — компьютерная томография
лапароскопия

Каждый пациент с асцитом требует дальнейшего осмотра и диагностики для выяснения его причин!

Рекомендовано провести диагностическую пункцию брюшной полости. Для лабораторного исследования достаточно 30 мл жидкости. Про анализ перитонеальной жидкости читайте по ссылке.

Дополнительные анализы в диагностике причин асцита

Осложнения

спонтанный бактериальный перитонит
гепаторенальный синдром (почечная недостаточность)
тромбоз вен печени и селезенки
печеночная энцефалопатия

Лечение

Лечение асцита направлено на его причину и механизмы развития.

Ограничивают или полностью исключают следующие препараты:

антиревматические препараты
ацетилсалициловая кислота
вазодилататоры (препараты, расширяющие сосуды)

Цель лечения — снижение веса более чем 1 кг/сутки для пациентов с асцитом и отеками или 0,5 кг/сутки — только при асците. При напряженном асците обязательна госпитализация с парацентезом — выпусканием жидкости из брюшной полости.

Рекомендовано больше отдыхать, после приема пищи небольшой отдых с приподнятыми ногами

Питание

Правильное питание при асците играет ключевую роль в лечении.

Правило №1 — отрицательный баланс воды и натрия — несоленая диета с дневной нормой соли до 1,5-2 грамм, ограничить поступление жидкости до 1 л/сутки, молока 250-300 мл. Еда не должна быть безвкусной, поэтому добавляют специи, соевый соус, лимонный сок, лук и чеснок, майонез. Уровень натрия в крови — до 130 ммоль/л.

Правило №2 — не менять энергетический калораж — количество поступающих килокалорий можно даже увеличить (в зависимости от причины асцита).

Правило №3 — увеличить поступление белков, а углеводы и жиры не менять, в рационе достаточно овощей и фруктов (более 400 грамм), клетчатки.

Правило №4 — полный отказ от алкоголя!

Внутривенное введение альбумина неэффективно, он очень быстро теряется в самой асцитической жидкости.

Только диета позволяет “удерживать” 20% цирротических асцитов!

Мочегонные препараты

При безуспешности диетотерапии к лечению асцита добавляют мочегонные препараты (диуретики) — увеличивающие выведение жидкости из тела.

спиронолактон (антагонист гормона альдостерона) — дневная доза 100-200-400 мг; если за 3-4 дня не будет заметен эффект дозу увеличивают в 2 раза
калий-сберегающие диуретики (триамтерен и амилорид) в комбинации с другими диуретиками, например, гидрохлортиазидом
фуросемид — 40-120 мг/сутки

Парацентез

Парацентез — выпускание асцитической жидкости, проводят только при устойчивом к лечению асците или в начале лечения напряженного асцита.

При стерильных условиях при помощи иглы (ни в коем случае не троакара) удаляют часть жидкости. Одновременно внутривенно вводят раствор с альбумином или декстраном, реже — физиологический раствор (0,9% NaCl). Продолжают лечение мочегонными для предотвращения повторного появления асцита.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение асцита проводят при устойчивости к медикаментозной терапии.

1. трансплантация печени

2. шунты — искусственно сформированные “мосты” между брюшной полостью и венами для возвращения асцитической жидкости в кровоток, не увеличивают выживаемость, рекомендованы только перед планируемой пересадкой печени

портокавальный шунт — воротная вена — нижняя полая вена
перитонеовенозный шунт — брюшная полость — верхняя полая вена
трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ) — воротная вена — печеночная вена, более эффективен, но выше вероятность печеночной энцефалопатоии

Лечение экссудативного асцита

Экссудативный асцит характерен для опухолей, туберкулеза, инфекций брюшины, легочного инфаркта.

Не реагирует на мочегонные, поэтому лечение всегда нацелено на причину. При новообразованиях проводят химиотерапию или радиотерапию, инфекциях — назначают антибиотики, при нефротическом синдроме —

Прогноз

Прогноз при асците всегда индивидуален. 50% пациентов умирают в течение года от появления асцита.

Факты

главная причина асцита — цирроз печени — замещение печени соединительной тканью
лечение всегда индивидуально и зависит от причины асцита
каждый пятый асцит при циррозе успешно лечится правильным питанием
если асцит выявлен впервые — обязательно провести диагностический парацентез
без точного знания причины появления асцита его невозможно излечить

Мария Бодян

Практикующий врач-терапевт