Аутоиммунная гемолитическая анемия — результат разрушения эритроцитов под действием антител, что снижает уровень гемоглобина в крови.
Заболевают 3 человека из 100 тыс. в год. Причину половины случаев установить не удается. Среди оставшейся половины — опухоли, аутоиммунные и инфекционные заболевания, лекарственные препараты.
Скорость появления симптомов зависит от активности гемолиза. Острая аутоиммунная гемолитическая анемия — это неотложное состояние, лечат в отделении интенсивной терапии. Массовый распад эритроцитов приводит к острой почечной недостаточности и шоку. Хроническую гемолитическую анемию лечат таблетками — глюкокортикоидными гормонами и другими препаратами для блокады иммунного ответа. После сопоставления всех “за” и “против” удаляют селезенку.
В последующих двух разделах речь пойдет о том, что же такое гемолиз, особенностях аутоиммунного гемолиза и жизненном пути эритроцитов.
Физиология
Разрушение оболочки красной клетки крови — эритроцита — называют гемолизом. Если гемолиз происходит в сосудах, то это внутрисосудистый гемолиз, если в селезенке или печени — внесосудистый. В норме только состарившиеся эритроциты подлежат внесосудистому гемолизу.
Принципиальное отличие нормального гемолиза от патологического — уничтожаются только старые эритроциты в незначительном (!) количестве. При гемолитической анемии эритроцитов гибнет намного больше, чем образуется.
Реакция иммунной системы против эритроцитов также даст знать о себе гемолизом.
Алоиммунная гемолитическая анемия — это нормальная реакция на попавшие в организм «чужие» эритроциты при переливании несовместимой группы крови, беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.
Аутоиммунная гемолитическая анемия целится на свои, родные эритроциты.
Биография эритроцитов
Здоровые эритроциты рождаются в красном костном мозге и работают 120 дней. Благодаря гибкой оболочке проходят через сосуды в 4 раза меньшего диаметра, а двояковогнутая форма позволяет скручиваться под разными углами.
Поизношенные эритроциты захватывают клетки-макрофаги в селезенке, печени и красном костном мозге для переработки. Белок глобин и железо из гемоглобина возвращаются в костный мозг для постройки молодых эритроцитов, а гем превращается в непрямой билирубин.
Желтый непрямой билирубин токсичен для клеток головного мозга. Альбумин его нейтрализует и доставляет в печень, где непрямой билирубин связывается с глюкуроновой кислотой образуя прямой билирубин зеленого цвета.
С желчью непрямой билирубин попадает в желчевыводящие пути, а затем в кишечник, где местная микрофлора переделывает его в коричневый уробилиноген.
80% уробилиногена выводится с калом, 2% с мочой, еще 18% возвращаются в печень, где цикл повторяется.
А при чем здесь гемолитическая анемия?
При аутоиммунной гемолитической анемии нарушена регуляция иммунного ответа. С одной стороны недостаточно подавлен синтез антител против собственных эритроцитов, с другой — активировано их производство. И то и другое приведет к росту антиэритроцитарных антител в крови и гемолизу.
Гемолиз при аутоиммунной гемолитической анемии сократит время жизни эритроцитов, снизит их количество в крови, а заодно и гемоглобина. Чем больше умрет эритроцитов, тем больше в крови будет свободного гемоглобина (вне эритроцитов!), железа, непрямого билирубина, больше уробилина в моче. Костный мозг попытается восполнить провал и выбросит в кровь не зрелые эритроциты — ретикулоциты.
Виды
Антитела запускают гемолиз в холоде или тепле. Отсюда и деление аутоиммунной гемолитической анемии на два типа:
- с тепловыми антителами
- с холодовыми антителами
- с холодовыми и с тепловыми антителами – смешанная гемолитическая анемия
У каждой из есть свои причины и тактика лечения. А вот симптомы и диагностика одинаковы.
… с тепловыми антителами
При аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами неправильно запрограммированные IgG-антитела прикрепляются к эритроциту и разрушают его при температуре ядра тела 37°С. В селезенке и печени макрофаги захватывают меченые антителами эритроциты. Такой гемолиз внесосудистый, так как идет в органах – печени и селезенке.
Составляет 85% случаев аутоиммунной гемолитической анемии.
Активность гемолиза зависит от количества антител и подгруппы тяжелой цепи иммуноглобулина — IgG3>IgG1>IgG4>>>IgG2.
… с холодовыми антителами
Холодовые антитела IgM присоединяются к эритроцитам при температуре более низкой, чем во внутренних органах, а именно в сосудах рук и ног, но гемолизируются в печени или селезенке.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами встречается в 15% случаев. Обострения в зимний период, что вполне ожидаемо.
Причины
Причины первичной аутоиммунной гемолитической анемии неизвестны. А при вторичной удается найти виновника.
Провокаторы вторичной аутоиммунной гемолитической анемии:
- с тепловыми антителами
- ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, язвенный колит, антифосфолипидный синдром, тиреоидит Хашимото и зоб Грейвса
- опухоли — хронический лимфолейкоз, острый лейкоз, лимфомы, другие опухоли
- вирусный гепатит С, ВИЧ, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, вакцинация (против дифтерии-коклюша-столбняка)
- лекарственные препараты — хинин, нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), метилдопа, антибиотики (пеницилины, цефалоспорины, ципрофлоксацин)
- с холодовыми антителами
- микоплазменная пневмония, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, ветрянка
- сифилис
- хронический лимфолейкоз опухоли
- посттрансплантационная анемия
Желтуха и анемия при системной красной волчанке в первую очередь подозрительена в плане аутоиммунной гемолитической анемии.
Первичной гемолитическая анемия становится только в том случае, когда вторичные причины полностью исключены.
Симптомы
В зависимости от выраженности симптомов аутоиммунная гемолитическая анемия бывает острой и хронической.
Симптомы обвального снижения числа эритроцитов при острой гемолитической анемии:
- резкая слабость, боль в мышцах
- тошнота и рвота, боль в животе, вздутие, понос
- повышенная температура тела до 39°С
- чувство нехватки воздуха
- ускоренное сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность
- желтый цвет кожи и слизистых рта и глаз
- потеря сознания, судороги
- моча чайного цвета
Часто проявления напоминают почечную колику. И только по общему анализу крови и мочи ставят диагноз.
При хронической аутоиммунной гемолитической анемии сочетание бледности из-за анемии и желтушности из-за повышенного непрямого билирубина придает коже лимонный оттенок. Постоянная усталость, одышка при физической нагрузке, шум в ушах и частый пульс — симптомы сниженного гемоглобина. Моча насыщенного коричневого цвета.
При длительном течении — увеличение селезенки и незначительное увеличение размеров печени, желчекаменная болезнь (из-за повышенного количества образуемого билирубина).
Иногда цианотическая сеть на коже или же синий цвет носа, кончиков пальцев на руках и ногах, ушей (акроцианоз) как следствие слипания эритроцитов на холоде при аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами.
Диагностика
В общем анализе крови при аутоиммунной гемолитической анемии мало гемоглобина и эритроцитов. При наличии тепловых антител эритроциты становятся шарообразными, хододовых – склеиваются в комочки. Костный мозг компенсирует потери клеток ростом ретикулоцитов.
В биохимическом анализе крови повышен непрямой билирубин и ЛДГ, особенно ЛДГ-2. Гаптоглобин ниже нормы.
В моче много уробилиногена, а при массивном гемолизе находят токсичный для почек свободный гемоглобин.
Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) определяет антитело на поверхности эритроцита. Положителен в 80% случаев аутоиммунной гемолитической анемии.
Непрямой тест выявляет не связанные с эритроцитами антитела в сыворотке крови. Актуален при беременности, перед переливанием крови.
Результаты анализов
- ↓ эритроциты
- ↓ гемоглобин
- ↓ гематокрит
- ↑ RDW (red blood cell distribution width)
- ↑ ретикулоциты
- прямая проба Кумбса +, непрямая проба Кумбса —
- ↑ непрямой билирубин
- ↑ ЛДГ, ↑↑↑ ЛДГ-2
- ↑ железо и ферритин
- ↓ гаптоглобин
- в моче ↑ уробилиноген, при остром гемолизе — ↑ гемоглобин
Поскольку аутоиммунная гемолитическая анемия бывает первым симптомом другого заболевания, например, лимфомы, то обязательно расширить перечень исследований:
- рентген легких
- УЗИ органов брюшной полости
- компьютерная томография
- стернальная пункция или трепанобиопсия
- онкомаркеры
- АЦЦП, ревматоидный фактор, антиядерные и антифосфолипидные антитела, антитела к щитовидной железе
Лечение
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами
Анемии нет = лечения нет
или
Гемоглобин в норме = лечить нечего.
Периодический контроль общего анализа крови и наблюдение за самочувствием.
Когда гемоглобин падает – принимаемся лечить:
- глюкокортикоиды 1-1,5 мг/кг/сутки, ожидаемый подъем числа ретикулоцитов спустя 7 дней, гемоглобин растет на 2-3 г/л в неделю; при гемоглобине выше 100 г/л постепенно снижают преднизон на 50% дозы за время равное нормализации гемоглобина, затем медленно уменьшают дозу 3-4 месяца; часто оставляют не большую поддерживающую дозу кортикоидов
- иммуносупресанты — искусственно угнетают иммунитет, чтоб уменьшить количество антител к эритроцитам; назначают при неэффективности кортикоидов; препараты — ритуксимаб, циклофосфамид, циклоспорин
- при устойчивой гемолитической анемии с тепловыми антителами рассматривают возможную пользу от удаления селезенки, как органа-фильтра эритроцитов и как очага синтеза антител; показания: нет ответа на преднизон, для удержания ремиссии нужна высокая доза преднизона (10-20 мг), выражены побочные эффекты кортикоидов
Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами
Аутоиммунную гемолитическую анемию с холодовыми антителами при умеренном снижении гемоглобина и хроническом течении не лечат. Рекомендовано избегать холода и тепло одеваться зимой, особенное внимание уделять теплой обуви и перчаткам.
В остальных случаях назначают иммуносупрессанты:
- циклофосфамид 250 мг + преднизон 100 мг 4 дня, каждые 2-3 недели исходя из результатов общего анализа крови
или
- циклофосфамид 1 г + метилпреднизолон 500 мг одноразово
- при устойчивой форме — ритуксимаб 375 мг/м.кв. еженедельно 4 раза
Монотерапия преднизоном и удаление печени не эффективны, ведь гемолиз активнее в печени, а печень не удалишь.
Плазмаферез показан при жизнеугрожающем внутрисосудистом гемолизе. При тяжелой анемии с симптомами — переливание крови под тщательным контролем и последующим введением глюкокортикоидов.
Загрузка...
