В12-дефицитная анемия — причины, симптомы, диагностика и лечение

В12-дефицитная анемия — снижение гемоглобина в крови и появление огромных эритроцитов в результате недостатка витамина В12.

Витамин B12 или кобаламин — это водорастворимый витамин группы В, в ядре содержит атом кобальта, а по структуре похож на гемоглобин. Попадает в организм с пищей животного происхождения.

Две главные причины В12-дефицитной анемии — преобладание в рационе продуктов с нулевым содержанием витамина или нарушение всасывания в кишечнике. Один из вариантов последнего — пернициозная анемия.

Симптомы анемии появятся спустя несколько лет сниженного поступления витамина. Среди них на первом месте изменения в крови, затем нарушение функций нервных волокон в спинном мозге и психиатрические расстройства.

Общий анализ крови, анализ витамина В12 и фолиевой кислоты необходимы для постановки диагноза. Цель других исследований – отыскать причину заболевания.

Оставленная без лечения анемия приведет к параличам, обвальному снижению числа всех клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

При пернициозной анемии внутримышечные инъекции витамина В12 возвращают к норме показатели крови, снимают неврологические и психиатрические симптомы. Когда причина анемии в неправильном питании или алкоголизме, то корректируют диету.

Полностью разделить мегалобластную и пернициозную анемию, недостаток фолиевой кислоты и фуникулярный миелоз невозможно, ведь все это различные грани одного и того же состояния — дефицита витамина В12. В данной статье речь пойдет о самом частом проявлении данного состояния — В12-дефицитной анемии.

В12 — кто такой и зачем нужен?

В 1849 году лондонский врач Томас Аддисон описал смертельное малокровие. Спустя 85 лет нобелевскую премию получили трое американских врачей за достижения в лечении этой анемии. Благодаря их работам заболевание стали успешно лечить вытяжкой из печени. За следующие десятилетия ученые разгадали не только связь печени с анемией, но и определили краеугольный камень болезни — дефицит витамин В12 (кобаламина).

Одно вещество в другое превращают ферменты, а ферменты следует активировать коферментами. Витамин В12 или кобаламин — это и есть кофермент, помощник в синтезе молекул-носителей генетической информации ДНК. Необходим для нормального созревания всех клеток человеческого организма — от кишечника до костей. В то же время он обезвреживает токсичный гомоцистеин и метилмалоновую кислоту. Косвенно участвует в образовании миелиновой оболочки нервных волокон, поддерживает нормальные уровни фолиевой кислоты.

Дневная норма для взрослого 2,4 мкг. Получают ее с пищей животного происхождения — мясом, рыбой, яйцами, молоком и кисломолочными продуктами. В отличие от других витаминов, кобаламин запасается в печени и этого резерва должно хватить на три года!

В12-дефицитную анемию диагностируют в любом возрасте — от рождения до глубоких седин. Стечение ряда факторов повышает заболеваемость в группе старше 60-ти лет. При этом чаще болеют мужчины (♂3:♀2).

Причины

Извлечение В12 из пищи проходит в несколько этапов, в нем участвуют желудок, кишечник и ряд белков-переносчиков. Дефект одного из звеньев цепочки приведет к анемии. Даже в норме 60-80% попавшего с пищей кобаламина выводятся с калом. Именно поэтому мизерное содержание витамина в пище и патология желудочно-кишечного тракта являются главными причинами В12-дефицитной анемии. Вегетарианство и хронический алкоголизм повлекут за собой В12-дефицитную анемию. Накопление с возрастом болезней пищеварительного канала — также создадут условия для болезни.

Отсюда и главные причины В12-дефицитной анемии

• атрофический гастрит, длительный хронический гастрит и инфекция хеликобактер пилори
• после операций по удалению части желудка или кишечника (при опухолях)
• синдром избыточного роста бактерий в кишечнике
• гельминты в кишечнике (широкий лентец)
• хронический панкреатит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия

Прием метформина (лечение сахарного диабета 2-го типа), блокаторов протоновой помпы и H2-рецепторов в желудке (лечение повышенной кислотности), противозачаточных таблеток повлекут за собой В12-дефицитную анемию.

Крайне редкая причина — врожденный недостаток ферментов в цикле всасывания витамина В12.

Симптомы

Проявления В12 дефицитной анемии:

• изменения в крови
• неврологические симптомы
• расстройства психики

Общий анализ крови диагностирует большинство случаев заболевания. Эритроциты большого диаметра, но в меньшем количестве. Содержат ядро, чего в норме не бывает. Гемоглобин ниже нормы. Медленно снижаются лейкоциты и тромбоциты. У нейтрофилов (вид лейкоцитов) ядро разделено на 5 и более сегментов.

Тяжелая В12-дефицитная анемия существенно уменьшит число всех клеток крови (панцитопения).

Отклонения в общем анализе крови вызваны медленным созреванием и делением всех клеток крови без витамина В12. В костном мозге эритроцит непрерывно “взрослеет”, накапливает белки, но не расходится на две отдельные клетки. Поэтому клеток в крови меньше.

Вышедшие в кровь эритроциты толще, что дало еще одно название анемии — макроцитарная. Гибнут дефектные клетки раньше положенных 120 дней, что усугубляет анемию и повышает непрямой билирубин.

Симптомы анемии при дефиците В12

• общая слабость, сниженная работоспособность
• головная боль, головокружение, особенно при резком подъеме, шум в ушах
• ухудшение памяти, бессонница, раздражительность
• одышка, учащенное сердцебиение
• кожа бледная с легкой желтушностью

Нарушена чувствительность ладоней рук и стоп, они периодически отекают или краснеют-бледнеют. Постепенно чувство ползания мурашек переходит в жжение. Так проявляется патология нервных волокон — периферическая нейропатия. Выражена больше на ногах, меньше — на руках. Без лечения поднимается вверх — от ладоней на предплечья, с пальцев ног на всю стопу и голень.

Накопление метилмалоновой кислоты при В12-дефиците разрушает изоляционный слой нервных волокон (фуникулярный миелоз). Слабость, повышенный тонус мышц и их спастичность перейдут в полное исчезновение рефлексов и паралич. Пациент не может ходить, присоединятся недержание кала, мочи, импотенция.

Размытые неврологические симптомы даже не наводят на мысль о дефиците В12. Считается, что большинство случаев дефицита остаются вне поля зрения врачей до появления необратимых осложнений.

Слабоумие, депрессия, мания, делирий и психоз — очень частые первые симптомы В12-дефицитной анемии. Установить правильный диагноз у старшего пациента исключительно по психиатрическим жалобам невозможно. Общий анализ крови или исследование витамина В12  у пациента психиатрического отделения — редкое явление.

Выраженность и тяжесть симптомов сильно варьирует — от минимальной одышки и онемения пальцев ног  до тяжелейшего пареза, инфекций и кровотечения.

Связи между гематологическими и неврологическими симптомами нет. При красноречивых сдвигах в крови невропатолог никаких отклонений может и не выявить.

В12-дефицитная анемия проявится и жалобами на пищеварительную систему:

• язык малиновый, гладкий
• воспаление слизистой рта — стоматит
• жжение во рту при жевании, разговоре
• сниженный аппетит
• постоянный понос и вздутие кишечника

Кульминацией станет снижение веса, что еще больше усугубит анемию и добавит к ней дефицит железа и питательных веществ.

Последствия

В12-дефицитная анемия увеличивает риск остеопороза, рака желудка, аутоиммунных заболеваний (тиреоит Хашимото, зоб Грейвса, сахарный диабет 1-го типа, витилиго).

Диагностика

Диагностируют В12-дефицитную анемию одновременно тремя методами:

• общий анализ крови с микроскопией мазка
• исследование витамина В12, фолиевой кислоты и гомоцистеина
• оценка всех жалоб и симптомов, особенно неврологических

Отдельно для подтверждения пернициозной анемии исследуют антитела к внутреннему фактору и антитела к париетальным клеткам.

Трепанобиопсию или стернальную пункцию проводят при сомнении в правильности диагноза.

Термин “мегалобластная” В12-дефицитная анемия получила из-за преобладания в костном мозге зреющих мегалобластов.

Результаты анализов

• эритроциты ↓, увеличенных размеров, в мазке макроциты, большая вариабельность размеров и интенсивности окраски
• гемоглобин ↓
• MCV и МСH ↑↑↑
• ретикулоциты ↓↓↓
• лейкоциты ↓, ядро нейтрофилов разделено на 5 и больше сегментов, сдвиг вправо в лейкоцитарной формуле
• тромбоциты ↓
• витамин В12 — ↓148 пмоль/л
• фолиевая кислота — в норме или ↓
• гомоцистеин ↑15 мкмоль/л
• метилмалоновая кислота в крови или моче — доступна не во всех лабораториях
• ЛДГ ↑
• непрямой билирубин ↑
• гаптоглобин ↓
• антитела к париетальным клеткам или внутреннему фактору — положительны при пернициозной анемии

Для поиска причин дефицита проводят осмотр слизистой желудка (гастроскопия). Неврологическое обследование — обязательно!

Тест Шиллинга уже не выполняют.

Уровни витамина В12 в крови ниже при гипотериозе, дефиците фолиевой кислоты, множественной миеломе, почечной недостаточности и приеме противозачаточных таблеток

Лечение

Определив причины В-12 дефицитной анемии оценивают возможности полного излечения. При избыточном росте бактерий в кишечнике назначают антибиотики, при целиакии — безглютеновую диету, при алкоголизме – отказ от вредной привычки.

Если избавится от причины невозможно, то выписывают инъекции витамина В12:

• гидроксикобаламин 1000 мкг/сутки (или 1 мг/сутки) 7 дней, затем 1 раз в неделю до нормального результата анализа крови, после 1000 мкг каждые 3 месяца на протяжении всей жизни

Ретикулоцитарный криз — показатель успешности лечения анемии по росту числа ретикулоцитов на 5-10 день с момента первой инъекции.

В Канаде и Швеции практикуют назначение очень больших доз витамина В12 в виде таблеток — 100-100 000 мкг ежедневно. Из этого баснословного объема всасывается 1%, что покрывает суточную потребность в кобаламине.