Ботулизм у ребенка

Ботулизм — острая кишечная инфекция, развитие которой вызывает ботулотоксин, синтезируемый палочкой клостридии ботулизма, характеризуется тяжелыми поражениями нервной системы, нарушением зрения, глотания, моторики кишечника.

Возбудитель

Возбудитель ботулизма – клостридия ботулизма (Clostridium botulinum) – анаэробная, способна к спорообразованию грампозитивная бактерия. Вегетативная форма клостридии ботулизма имеет вид движущихся палочек, продуцирует экзотоксин — ботулотоксин, который является сильнейшим биологическим ядом. Споры очень устойчивы в окружающей среде: при температуре 100° С они погибают лишь через 4 часа, при 120° С – через 30 минут. Во время кипячения экзотоксин разрушается в течение 10 минут.

Известно 7 серотипов клостридий ботулизма (A-G), которые имеют антигенные отличия. Заболевание у людей, в том числе и у детей, преимущественно вызывает ботулотоксин типа А, В, изредка — Е.

Эпидемиология

Основным резервуаром возбудителя ботулизма являются травоядные животные. Попадая в окружающую среду с испражнениями животных, вегетативные формы превращаются в споры, в почве они не теряют жизнеспособности годы. Вместе с частицами грунта споры могут попасть на продукты питания. При благоприятных условиях (без доступа воздуха, при достаточной температуре) споры прорастают в вегетативные формы, которые продуцируют ботулотоксин.

Заболевание ботулизмом чаще всего связано с употреблением продуктов домашнего консервирования (грибы, мягсо, рыба, салаты, овощи). Изредка ботулизм возникает после потребления загрязненной спорами колбасы или ветчины. Продукты, содержащие ботулотоксин, чаще ничем не отличаются от незагрязненных по виду, запаху и вкусу.

Очень редко ботулизм имеет раневое происхождение, возникает у новорожденных.

Возможны групповые заболевания.

Механизм развития заболевания

Ботулотоксин с пищей попадает в желудок и кишечник, где не разрушается пищеварительными ферментами. Bcосавшись в кровь он поражает нервную систему, а именно, двигательные нейроны продолговатого и спинного мозга. Токсин клостридий ботулизма блокирует передачу возбуждения с нервных окончаний на мышечные волокна. Вследствие этого возникают параличи различных мышц. Расстройства глотания и дыхания нередко приводят к аспирационной пневмонии, асфиксии и смерти.

Больной ботулизмом не представляет опасности по заражению других людей.

Симптомы

Инкубационный период при ботулизме длится от 2-3 часов до 10 суток, в среднем — 12-24 часа. Заболевание начинается, как правило, остро. В 40-60% больных первоначально отмечаются желудочно-кишечный синдром, который проявляется болью в животе, тошнотой, рвотой и поносом. Боль постоянная или схваткообразная, локализуется в эпигастральной области. Тошнота и рвота продолжаются не более суток, рвота не частая, не приносит облегчения. Стул при ботулизме жидкий или полужидкий, до 5-10 раз в сутки. Температура тела нормальная, иногда субфебрильная. Отмечаются недомогание, головная боль, нарастает, мышечная слабость.

Через несколько часов, реже 1-2 суток или с самого начала развиваются типичные проявления ботулизма. Характерны жалобы на выраженную сухость во рту, «туман» или «сетку» перед глазами, нечеткое видение близких предметов, их двоение. Рано появляются нарушение глотания (першение во время еды, выливание жидкой пищи через нос) и речи (осиплость, носовой оттенок голоса, нечеткость произношения, иногда афония). Возникают метеоризм, запор. Часто появляется парез мимических мышц, вследствие чего лицо становится маскообразным. Отмечаются сухость слизистой оболочки полости рта, бело-желтый или коричневый налет на языке. Явления фарингита.

Типичным при ботулизме является развитие офтальмоплегического синдрома, что проявляется:

1. частичным или полным опущением верхнего века (птоз),
2. расширением зрачков (мидриаз),
3. нистагмом,
4. снижением или отсутствием реакции на свет,
5. косоглазием (страбизм),
6. ограничением движений глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора),
7. может быть разная величина зрачков (анизокория).

Пульс частый, артериальное давление снижено, тоны сердца ослаблены.

При ботулизме отмечаются дыхательные расстройства

1. ощущение сжатия грудной клетки, нехватки воздуха,
2. исчезновение кашлевого рефлекса,
3. дыхание становится поверхностным, может остановиться.

Живот вздут, газы отходят плохо.

В периферической крови при ботулизме выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов) и появление юных форм.

В ряде случаев болезнь сразу может начинаться с дыхательных расстройств. Это тяжелый вариант течения, поскольку внезапно может наступить остановка дыхания или паралич сердца и больной умирает.

Острая дыхательная недостаточность при ботулизме может развиваться постепенно или остро, в течение нескольких минут.

Выздоровление после ботулизма наступает медленно, в течение месяца и дольше, астения сохраняется около полугода.

Осложнения возникают в основном при тяжелом и среднетяжелом течения ботулизма. Чаще всего это острая пневмония, бронхит, токсический миокардит, неврит, сывороточная болезнь.

Лабораторная диагностика

Диагноз ботулизма подтверждают следующими методами:

1. биологическая проба. Позволяет выявить токсин в исследуемом материале и установить его тип. Исследование проводят на 4 белых мышах или гвинейских свинках. Одной из них (контроль) внутрибрюшинно вводят 0,5-0,8 мл крови больного или фильтрата другого материала, трем другим тот же материал вводят вместе с отдельными противоботулиническая сыворотками. Если мышь, которой ввели материал без сыворотки, погибает то диагноз ботулизма считают подтвержденным. Ответ на наличие токсина в крови можно получить уже на 2-3-сутки, о типе — на 3-5-й день от начала исследования.
2. бактериологический метод — материал (кал, рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи) сеют на питательные среды и культивируют в анаэробных условиях.

Лечение

Больного ботулизмом, или при подозрении на него, немедленно госпитализируют в инфекционный стационар, а при тяжелом течении болезни, нарушении дыхания — в палату интенсивной терапии или отделения анестезиологии и реанимации. До этого (дома или там, где обнаружили больного) необходимо тщательно промыть желудок и кишечник сначала простой водой (для забора промывных вод для исследования), а затем 5% раствором гидрокарбоната натрия (обладает способностью нейтрализовать токсин). Промедление с этой процедурой способствует дальнейшему всасыванию токсина в кровь и тяжелому течению болезни.

Нарушение дыхания и глотания, парез мягкого неба и снижение рвотного рефлекса делают промывание желудка ответственным мероприятием, нередко связанным с риском. Неосторожные манипуляции могут привести к аспирации рвотных масс и даже к остановке дыхания, а парез надгортанника — до попадания зонда в трахею. Поэтому выполнять эту процедуру должны медицинские работники.

При легком течении ботулизма у больного сначала провоцируют рвоту механическим раздражением задней стенки
глотки, после чего тщательно промывают желудок через обычный желудочный зонд.

При среднетяжелом и тяжелом течении болезни желудок промывают только с помощью носожелудочного зонда. Механическое провоцирование рвоты является недопустимым.

При выраженных бульбарных и дыхательных нарушениях надо помнить, что введение носожелудочного зонда до начала искусственной вентиляции легких является опасным мероприятием, так как может привести к ларингоспазму и остановке дыхания. Поэтому лучше, чтобы процедуру выполнил опытный отоларинголог.

Промывать желудок нужно большим количеством (до 10 л) 5% раствора гидрокарбоната натрия, даже если промывные воды чистые.

Категорически запрещено провоцировать рвоту фармакологическими средствами, поскольку скорость нарастания неврологической симптоматики при ботулизме бывает весьма значительной и рвота может привести к аспирации рвотных масс.

Промывание кишечника также способствует выведению токсинов из организма. Сифонную клизму ставят сразу после промывания желудка.

Использовать послабляющие средства при ботулизме не целесообразно, поскольку их действие проявится не сразу, а токсин будет  продолжать всасываться в кровь.

После промывания желудочно-кишечного тракта необходимо ввести внутрь углеродный, полимерный или кремниевый сорбент. В дальнейшем энтеросорбенты принимают на протяжении 5-7 дней.

При раневом ботулизме промывание желудка и кишечника не целесообразно. Проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны, раскрывают гнойные карманы, высекают некротизированные ткани. Рану обрабатывают антисептиком.

Основным методом лечения ботулизма является раннее введение специфических противоботулинических сывороток. До выяснения типа возбудителя вводят сыворотки типов А и Е по 10 000 МЕ и типа В 5 000 МЕ, после установления типа — соответствующую моновалентную. При тяжелом течении болезни сразу вводят 2-4 дозы сыворотки, половину из них внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, а через 12-24 ч введение повторяют. В последующие дни дозу сыворотки уменьшают. Курс серотерапии при ботулизме длится 2-4 дня.

Противоботулиническая сыворотка гетерогенная, изготовлена из крови гипериммунных лошадей. Поэтому ее используют по методу Безредки. Вначале вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной в 100 раз (ампула объемом 1 мл с красной маркировкой), внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. При отсутствии реакции (папула и гиперемия не превышают 1 см) через 20-30 минут вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки (ампулы объемом 5 мл с синей маркировкой) подкожно в среднюю треть наружной поверхности плеча. При отсутствии реакции через 30-40 минут вводят всю дозу смеси сывороток, предварительно подогретых до температуры 36-37° С.

Для уничтожения вегетативных форм возбудителя в кишечнике обязательно назначают антибиотики (левомицетин, ампицилин) через рот в течение 5-7 дней, а при нарушении глотания — внутримышечно.

При ботулизме показаны также дезинтоксикационные (5% раствор глюкозы, реосорбилакт) и сердечно-сосудистые средства, при тяжелом течении болезни — глюкокортикоиды суточной дозой 30-60 мг в пересчете на преднизолон, гипербарическая оксигенация.

Для коррекции нарушений нервной системы при ботулизме назначают АТФ, ко-карбоксилазу , витамины группы В, прозерин. При расстройствах дыхания больного переводят на управляемое аппаратное дыхание.

Важным элементом комплексного лечения больных ботулизмом является уход. Больной должен придерживаться постельного режима в течение всего периода, когда сохраняются проявления болезни. Необходимо регулярно проводить профилактику пролежней, застойной пневмонии — поворачивать больного с одной на другую сторону, делать дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, обрабатывать кожу антисептическими средствами, совершать туалет полости рта (после приема пищи обязательно полоскать рот для удаления ее остатков), всем реконвалесцентам показан комплекс упражнений лечебной физкультуры (особенно дыхательные упражнения), однако проводиться он должен под присмотром опытного инструктора.

Физиотерапевтические мероприятия эффективны при лечении различных осложнений ботулизма: для ускорения рассасывания пневмонических очагов, послеиньекцийнных инфильтратов и т.п.

Пища больного ботулизмом должна быть высококалорийной, легко усваиваться. Назначают диету № 4. Принимать пищу больной должен в постели. При нарушении глотания и отсутствия застоя в желудке пищевые смеси вводят через носожелудочный зонд.

В случае значительного ослабления моторики желудка и наличия в нем застоя проводят парентеральное питание.

Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника и мочевого пузыря, в случае задержки используют клизму и катетеризацию.

Профилактика

Необходимо неукоснительно придерживается санитарно-гигиенических требований по технологии приготовления консервированных продуктов. Их стерилизуют автоклавированием при температуре 120° С. Признаком загрязнения консервов анаэробными микробами и токсинообразования может быть их вздутие и неприятный запах. Банки с бомбажем бракуют. Однако не всегда консервы здуваются и меняют вкус и запах. Продукты питания, которые не подлежат термической обработке (колбаса, ветчина, сало, соленая и копченая рыба), хранят в холодильных камерах.

Лицам, которые вместе с больным употребляли подозрительный продукт, с профилактической целью вводят противоботулиническую сыворотку типов А, В, Е по 1 000 — 2 000 МЕ внутримышечно по методу Безредки. Медицинское наблюдение продолжается 10-12 дней. Все подозрительные продукты изымают и бактериологически исследуют.