Целиакия — почему и как появляется, формы и симптомы, правильная диагностика

Целиакия — хроническое аутоиммунное заболевание, когда поступление глютена с пищей приводит к отмиранию слизистой оболочки тонкого кишечника. Единственно возможное лечение — безглютеновая диета.

Синонимы: целиакальная спру, целиакальная энтеропатия, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, сeliac disease, celiac disease, celiac sprue, gluten-sensitive enteropathy, nontropical sprue, gluten enteropathy.

В статье пойдет речь о целиакии, а НЕ о всех ассоциированных с глютеном энтеропатиях.

Частота

Целиакией страдает 1% населения, преимущественно женщины — ♀2-3:♂1. В Европе и США целиакию у детей диагностируют с частотой 0,1-3,7/1 тыс./год, у взрослых — 1,3-39/100 тыс./год.

Развитие лабораторной медицины и ее доступность привели к повышению выявляемости целиакии. В то же время исследования показывают фактический рост заболеваемости.

Только 15% больных с целиакией правильно поставлен диагноз, другие же лечатся от несуществующих заболеваний, например, от синдрома раздраженного толстого кишечника, дисбиоза, хронического колита или анемии. Или же остаются вне поля зрения врачей.

Механизм развития

Детальный патогенез целиакии читайте в конце статьи. 

При наличии определенных генов (HLA-DQ2 и HLA-DQ8) потребление глютен-содержащих продуктов запускает выработку антитела. Лимфоциты “бьют” по своим же клеткам слизистой оболочки кишечника, приводя в конечном счете к их смерти.

На поверхности слизистой оболочки тонкого кишечника пища расщепляется на мелкие компоненты — белки на аминокислоты, крахмал на глюкозу и т.д. Затем они всасываются и направляются в самую большую железу человеческого тела — в печень. В печени из полученных материалов строятся новые белки для оболочек клетки, образуется энергия, часть которой запасается, а часть расходуется.

А вот при целиакии ничего всасываться не будет, ведь клетки слизистой уничтожены. Это называется синдром мальабсорбции, который приведет к недостатку во всех видах питательных веществ, витаминов и минералов.

Причины

• HLA-DQ2 и HLA-DQ8 набор генов, наследуемый от родителей

Наследование целиакии аутосомно-доминантное и не связанно с полом. Если один из родителей носитель, то есть 10-18% вероятность, что один из потомков заболеет. Частота проявления болезни у однояйцевых близнецов — 70%.

Подобное явление называется — неполная пенетрантность.

Симптомы у детей

Первые симптомы целиакии у детей появляются в возрасте от 8 до 20 месяцев, когда в рационе появляются продукты, содержащие глютен.

До 2-х лет больше жалоб и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта:

• увеличенный в объеме живот — похож на воздушный шарик,
• хронический жирный понос 
• замедленное физическое развитие
• боль в животе, вздутие
• запор и рвота

Недостаточное поступление белка приводит к отекам. Появляются железодефицитная, В12 и фолиеводефицитные анемии, но они очень плохо отвечают на лечение. Ребенок вялый, часто плачет, настроение изменчивое.

Чем старше ребенок, тем пестрее картина симптомов. На второй план отходят расстройства стула и кишечные проблемы. Становятся заметнее низкий вес и рост. Обращает на себя внимание более позднее наступление полового созревания, выпадение волос и плохое состояние кожи (на что больше внимания обращают девочки).

Симптомы у взрослых

Симптомы целиакии у взрослых зависят от её формы:

• активная или классическая
• атипическая или безсимптомная
• герпетиформный дерматит Дюринга
• тихая
• латентная
• потенциональная

Классическая целиакия

Активная или классическая форма целиакии — есть желудочно-кишечные симптомы и синдром недостаточного всасывания питательных веществ. Одновременно положительны анализы на антитела к трансглутаминазе и антитела к эндомизию. Биопсию в таких случаях не проводят, ведь нет сомнений в диагнозе.

1. желудочно-кишечные симптомы целиакии

• хронический объемный стул
• спастическая боль в животе — от умеренной до выраженной
• периодические тошнота и  рвота
• вздутие живота
• похудение
• запор

2. внекишечные симптомы целиакии

• усталость
• ухудшение состояния зубов
• размягчение костной ткани (остеопения) и остеопороз, которые приводят к уменьшению роста, переломам без достаточной травмы
• анемия, не реагирующая на лечение
• неспецифические изменения со стороны печени — повышение печеночных проб (АЛТ и АСТ, билирубина)
• боли в суставах
• бесплодие и нарушение менструального цикла
• афтозный стоматит
• депрессия и психическая заторможенность

Безсимптомная целиакия

В отличие от  яркой классической симптоматики, при безсимптомной форме целиакии нет выраженных проявлений со стороны органов питания, а только их последствия:

• низкий рост у детей
• мышечная слабость и низкий тонус мышц
• переломы и т.д.

Анализ на антитела и биопсия подтверждают диагноз. Лечение — безглютеновая диета.

Герпетиформный дерматит Дюринга

Герпатиформный дерматит Дюринга — тип целиакии с кожными проявлениями, внешне похож на герпес, но больше ничего общего с ним не имеет.

Проявления герпетиформного дерматита Дюринга — эритематозные пятна, пузыри и папулы, волдыри на коже, зуд и жжение (как и у герпеса). Сыпь разбросана по всему телу — локти, колени, ягодицы, скулы, плечи, запястья.

Антитела IgA в крови «по ошибке» связываются с трансглутаминазой в коже, что приводит к высыпаниям.

Биопсия кожи всегда положительна (в отличие от биопсии кишечника). Антитела +. Лечение — безглютеновая диета и сульфоны местно (дапсон).

Тихая форма 

Лабораторные анализы и биопсия подтверждают наличие целиакии.

Латентная форма

Только положительные результаты анализов на антитела, но слизистая оболочка кишечника без изменений. Вероятно появление симптомов в будущем.

Потенциональная форма целиакии

Выявляют HLA-DQ2, HLA-DQ8 и повышено число интраэпителиальных лимфоцитов при биопсии кишечника.

Диагностика

На первом месте в диагностике целиакии — оценка жалоб и симптомов (описаны выше).

Основные анализы на целиакию

1. антитела к трансглутаминазе (TTG) tTG IgA — первый анализ для при подозрении на целиакию
2. антитела к эндомизию (EMA) группы IgA — EMA IgA
3. при снижении общего иммуноглобулина А (врожденный дефицит IgA) исследуют антитела к тканевой трансглутаминазе группы IgG

Вспомогательные анализы

1. антитела к деаминированным пептидам глиадина
2. антитела к глиадину
3. гистологическое исследование слизистой 12-ти перстной кишки

Обследования

1. капсульная биопсия в месте дуодено-еюнального перехода
2. оценка образца по Marshe – анализ ворсинок и крипт слизистой, наличие интраэпителиальных лимфоцитов

Определяют активность симптомов и уровень антител на безглютеновой диете. Если выраженность симптомов со стороны кишечника уменьшилась и антитела пришли в норму за  6 месяцев безглютеновой диеты —  диагноз целиакии подтвержден.

Конечно же проводят обследования для исключения других заболеваний с симптомами аналогичными целиакии.

Положительный результат биопсии кишечника и положительная реакция на безглютеновую диету (за исключением детей до 2-х лет) — на 100% подтверждают диагноз целиакии.

Лечение

• основа лечения целиакии — полное исключение из рациона пшеницы, жита, ячменя и овса
• потребление даже минимального количества глютена ведет к изменениям на слизистой кишечника
• соблюдение безглютеновой диеты на протяжении 6 месяцев приводит к нормализации уровня антител к трансглутаминазе и эндомизию
• регулярно 1 раз в год измеряют уровень антител

Осложнения 

• Т-клеточная лимфома
• рак кишечника

Вопросы врачу 

1. Как отличить аллергию на пшеницу от целиакии?

У данных заболеваний совершенно различные механизмы возникновения — аллергия — это повышенная чувствительность, целиакия — аутоиммунная реакция. Симптомы похожи, но диагностика и лечение — разные.

2. Как излечится от целиакии?

Целиакия — это хроническое пожизненное заболевание, единственное лекарство — диета. Вылечиться невозможно, ведь причина скрыта на генном уровне. Соблюдение диеты предупредит появление симптомов, но не избавит от генетически данных родителями настроек в иммунной системе.

3. Кому нужно обследоваться на целиакию даже при полном отсутствии симптомов?

• сахарный диабет 1-го типа
• аутоиммунный тиреоидит
• синдром Дауна
• синдром Тернера
• синдром Вильямса (синдром «лица эльфа»)
• селективный дефицит IgA
• родственники 1-й линии пациента с целиакией

Факты 

• соотношение между выявленными и не выявленными случаями целиакии — 1:5 для взрослых и 1:3 для детей, симптомы у детей более выражены
• целиакией не болеют этнические китайцы, японцы и африканцы
• некоторые зарубежные знаменитости (Виктория Бэкхем, Джессика Симпсон, Гвинет Пэлтроу, Ким Кардашьян, Леди Гага) соблюдают безглютеновую диету, хотя и не страдают целиакией
• не леченная целиакия приводит к дефициту всех витаминов и минералов, что сказывается на функции всех органов
• связь диеты и появления симптомов глютеновой энтеропати была замечена в начале 19-го века, а в начале 20-го для лечения использовали банановую и рисовую диету

Патогенез 

Здесь хотелось бы подробнее остановится на том, что же такое глютен. Итак, начнем издалека…

Строение зерна пшеницы

Анатомия всех зерновых культур одинакова.

Зерно пшеницы состоит из оболочек, мучнистого ядра и зародыша. Оболочка защищает от повреждений, мучнистое ядро обеспечивают питательными веществами зародыша нового колоска.

Мучнистое ядро (85% объема зерна) заполнено гранулами питательных веществ — крахмалом (на 60-70%) и белками, образующими клейковину. Белки зерновых культур носят свои специфичные названия:

• пшеница — глютен, 69-80%
• рожь  — гордеин, 30-50%
• ячмень — сецалин, 50%
• овес — авелин, 16%

Глютен и иммунитет

Глютен — это коктейль из различных белков, один из его компонентов — глиадин, представляет собой последовательность из 33 аминокислот.

На поверхности слизистой кишечника у здорового человека глиадин соединяется с секреторным иммуноглобулином А и удаляется.

Иммуноглобулин А — класс антител для местной защиты от вирусов, бактерий и аллергенов. Секреторный иммуноглобулина А находятся на поверхности кожи и всех слизистых оболочек (глаз, носа, желудочно-кишечного и мочеполового путей), а сывороточный — в крови.

При целиакии комплекс “глиадин+иммуноглобулин А” проходят через эпителий и попадает в слой рыхлой соединительной ткани, где находится фермент тканевая трансглутаминаза (tTG). Тканевая трансглутаминаза деаминирует глиадин, который затем поглощается макрофагами. После переработки макрофаг презентует его на своей поверхности в виде MCH молекул.

Макрофаги в кишечнике “пробуют” белки, содержащиеся в пище и “разбирают” их и показывают иммунной системе посредством MHC II — главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex). MHC — сигнал того, что было в пище с биохимической точки зрения. У организма нет другого пути отличить микроб от полезного белка.

Существует множество типов MHC, кодируют их HLA-гены (гены человеческого лейкоцитарного антигена на 6-й хромосоме). Например, HLA-DR кодирует свою молекулу MHC, а HLA-DQ — свою.

При целиакии в геноме находится специфический презентант глиадина HLA-DQ2 и HLA-DQ8.

Выставленные на поверхность макрофага HLA-DQ2 и HLA-DQ8 запускают иммунный ответ:

• Т-лимфоциты хелперы (CD4+) подходят к макрофагу с глиадином и запускают реакцию воспаления, выделяя цитокины, которые повреждают эпителий кишечника; Т-лимфоциты киллеры (CD8+) удаляют клетки поврежденные воспалением
• Т-лимфоциты передают информацию В-лимфоцитам для выработки антител против глиадина, антител к трансглутаминазе, антител к эндомизию

Эндомизий — слой соединительной ткани вокруг мышечных волокон в слизистой кишечника, в которой содержится фермент трансглутаминаза.

Через поврежденную слизистую проникает еще больше глиадина в подслизистый слой и порочный круг замыкается.