Диагноз мужского бесплодия – о чем рассказывать врачу и как обследоваться?

Бесплодный брак считается таковым, если в течение двух лет не наступила беременность при условии, что суп­руги не пользовались противозачаточными средствами.

За бездетный брак в ответе, как муж, так и жена. Не стоит ждать два года, необходимо обращаться к врачу через 4-6 месяцев, если не наступает беременность. Часто причиной бесплодного брака являются заболевания, как у мужчины, так и у женщины, а терять время на ожидание желанной беременности не стоит. Обращайтесь к врачу для обследования.

Анамнез

На языке медиков анамнез значит – расспрос. Врач должен тщательно опросить мужчину и женщину о всем – от периода рождения до данного момента. Где жили, что ели, чем болели, чем лечились? Пациент должен рассказать все, ведь чем больше будет у врача информации, тем лучше для того же пациента. Употребление алкоголя – какой, сколько, как часто? Курение, наркотики и прочие вредные привычки, в том числе употребление острой и соленой пищи, экзотических продуктов. Место работы, условия жизни – в деревне или на 25-м этаже мегаполиса. Контакт с источниками излучения – электромагнитного, радиационного. Подвижность – сколько метров человек преодолевает в день.

Большое значение в развитии бесплодия у мужчин имеет перегревание организма, особенно это касается мужчин, работающих в горячих цехах, любителей попарится в бане и сауне. Стоит рассказать о характере питания, наличия свежих фруктов в рационе, употреблении витаминных добавок.

Очень важно самому себе ответить на вопрос — нет ли постоянного, хронического, физического и психоэмоционального пе­ренапряжения?

Врачу стоит также рассказать, как протекал период полового развития и созревания, была ли задержка в росте, появлении оволосения, ломке голоса, появлении полового влечения и первой поллюции, что свиде­тельствует о секреторно-эндокринной недостаточности, которая ха­рактерна для врожденных или приобретенных в раннем детстве гипогонадных состояний.

Необходимо выяснить интенсивность и продолжительность поло­вых актов, средства предохранения от беременности: установить — были ли в прошлом беременности у супруги или другой партнерши, когда и как закончились?

Если на протяжении двух лет супружеской жизни беременность не состоялась, это говорит о первичном беспло­дии. А если беременность ранее была констатирована, но за послед­ние 1,5—2 года не наступила, то это свидетельствует о вторичном бе­сплодии.

При очень интенсивной половой жизни (3-4 раза в сутки) беременность может не наступить, т.к. сперматозоиды не успевают созревать и наступает олигоспермия, а при редких половых актах в головке сперматозоидов наступают дегенеративные изменения, что может отразиться на фертильности сперматозоида – его способности оплодотворить яйцеклетку. Наличие беспло­дия у мужчин по материнской или отцовской линии может свидетель­ствовать о хромосомном заболевании.

Необходимо уточнить: не было ли ранее операции по удалению грыжи, низведения яичек, по поводу варикоцеле или гидроцеле, не страдал ли мужчина ранее эпидидимитом или орхоэпидидимитом, хроничес­ким простатитом, уретритом?

Осмотр

Объективное исследование при подозрении на мужское бесплодие начинается с осмотра обнаженного больного, т.е. обращается внимание на рост и пропорциональность телосложения. Уменьшение отношений размеров роста к трохантерному размеру (расстояние от верхнего края вертела до пола), увеличе­ние межвертебрального размера, малые величины окружности груди в сочетании с большим значением межвертебрального размера свиде­тельствуют о женском типе строения.

Указанные выше признаки характерны для евнухоидных типов. Такие морфограммы наблюдаются при анорхизме – полном отсутствии яичек, двухстороннем брюшном крипторхизме, при мужском псевдогермафродитизме, син­дроме Клайнфельтера. Эти симптомы характерны для первичного гипогонадизма.

Замедление окостенения эпифизов трубчатых костей кисти, отста­вание костного роста от календарного, наличие остеопороза, особен­но в грудных и поясничных позвонках, характерны при тестикулярной недостаточности, наступившей в детском возрасте.

Объективное исследование наружных и внутренних органов име­ет большое значение при определении андрогенной насыщенности – достаточности количества мужских половых гормонов.

Выделяют две группы клинических призна­ков андрогенной недостаточности:

1. врожденные (или необратимые),
2. приобретенные (или преходящие) — полностью восстанавливающиеся при достижении гормонального баланса в организме.

В зависимости от возраста, эти признаки меняются. Первое, что бросается в глаза при осмотре обнаженного (голого) взрослого мужчи­ны, это волосяные покровы. При андрогенной недостаточности — во­лосяные покровы лица и кожи туловища скудные, оволосение лобка по женскому типу (в виде треугольника над лобком), околососковые круж­ки и кожа мошонки депигментированы (т.е. бледные), мошонка малая, отвисающая, половой член — маленький, атоничный. с длинной край­ней плотью, свидетельствует о гипогенитализме чаще вторичного гипогонадизма. Нижняя граница величины неэрегированного полового члена мужчин 18-55 лет составляет 10,5 см, окружность 6 см (± 1,5-2 см). Яички — маленькие, мягкой консистен­ции или очень плотные. Если они отсутствуют — это характерно для внутрибрюшного крипторхизма или анорхизма.

Из анамнеза врач выясняет — не болел ли ребенок (или юноша) инфек­ционным паротитом – свинкой, или туляремией и не осложнялись ли указанные инфекционные заболевания воспалением яичек.

Необходимо также обращать внимание на соматический статус в момент осмотра — не страдает ли мужчина хроническим гепатитом, пиелонефритом, заболеванием желудочно-кишечного тракта, легких.

После осмотра яичек осматривается уретра. Гиперемия и отек губок, выделение гноя свидетельствуют о наличии уретрита. С целью вы­явления этиологического фактора, необходимо взять выделения из уретры на исследование. Отделяемое берут петлей или желобоватым зондом из ладьевидной ямки путем соскоба эпителия. Материал наносят на предметное стекло и отправляют в лабораторию. Соскоб дает возмо­жность определить хламидии, микоплазмы.

Далее следует произвести чрезректальный осмотр простаты и семенных пузырьков. Нормальная простата — тугоэластичной консистенции, гладкая, границы четкие. Наличие инфильтратов является результатом перенесенного воспале­ния. Маленькая, атрофичная, плоская, атоничная, с серповидным симп­томом предстательная железа — характерна для тяжелой гормональной недостаточности яичек, а отсутствие простаты относится к аномалии развития.

Особое внимание врач обращает на придатки яичек. Придаток яичка состоит из головки, тела и хвоста, от которого отходит семявыносящий проток. Головка придатка образована выносящими каналь­цами, которые являются продолжением протоков галлеровой сети яичка. Это своеобразный коллектор, где собираются канальцы, образуя семявыносящий проток. Нередко наблюдаются аномалии развития придатка: отсутствие головки, хвоста или тела. В придатке обнаруживаются уплотнения, характерные для эпидидимита и кисты.

Как в первом, так и во втором случае, это заканчивается наруше­нием проходимости семявыводящего протока, т.е. возникает закупорка протока, что является причиной развития экскреторно-обтурационного бесплодия. Необходимо обращать внимание на больных, пе­ренесших операцию по удалению кисты придатков. Эта тонкая опе­рация в неопытных руках может привести к нарушению проходимос­ти, особенно тогда, когда хирург резецирует головку.

Анализы

Если клинические данные не дают ответа на поставленный вопрос о причине бесплодия у мужчины, применяют простые и доступные методы, как изучение феномена кристаллизации секрета предстательной железы, цитологическое исследование секрета простаты, осадка мочи.

У здорового мужчины кристаллизация сока простаты характери­зуется феноменом листа папоротника. При андрогенной недостаточ­ности структура кристаллизации нарушается, появляются обрывки кристаллов, пробелы, и вовсе структура листа разрушается. Цитоло­гическое исследование сока простаты или мазков (взятых в ладьевид­ной ямке) уретры основано на способности клеток к делению и слущиванию в зависимости от андрогенной насыщенности.

Простым лабораторным тестом на определение уровня эстрогенной насыщенности является определение эпителиальных, клеток в осадке мочи. У мужчин в 1мм3 осадка мочи в норме содержится 50-60 клеток. При нарастании гиперэстрогении их количество увеличи­вается.

Далее следует исследование эякулята. Обращаем внимание на объем спермы. Объем эякулята в норме составляет 2,5-5 мл. Если эякулята менее 1 мл, это говорит о гормональной недостаточности половых же­лез. Как правило, в таком эякуляте вообще не содержатся сперматозоиды. Если объем эякулята больше 5 мл, это говорит о воспалении проста­ты и семенных пузырьков. Запах здоровой спермы напоминает запах сы­рого каштана. Гнилостный запах свидетельствует об инфицировании придаточных органов кишечной палочкой. Цвет эякулята колеблется от желтоватого до белого. Если в сперме много лейкоцитов — она будет гнойного характера, а при наличии крови — красноватого цвета.

Время разжижения эякулята составляет 15-30 минут. Если время разжижения увеличено, это свидетельствует о наличии в нем слизи или недостаточном содержании в секрете простаты фибринолизина, фиброгеназы. Если он очень жидкий — значит, в нем мало секрета семенных пузырьков. Вязкость до определенной степени определяет оплодотворяющую способность спермы и имеет значение при пони­женной подвижности сперматозоидов.

При нормальных результатах осмотра и лабораторных данных анализов у обоих супругов и отсутствии зачатия, т.е., если не представляется возможным опре­делить причину бесплодия) производят специальные пробы на активность сперматозоидов.

К этим пробам относятся пробы:

1. на резистентность сперматозоидов,
2. на окислительно-восста­новительную активность,
3. на совместимость,
4. пенетрационную спо­собность сперматозоидов.

Пожалуй, самой информативной и прос­той является проба на совместимость и пенетрационную активность сперматозоидов. Проба Курцрока-Миллера выполняется в период овуляции. На предметное стекло наносятся капля спермы и капля шееч­ной слизи. Капли расположены рядом и соприкасаются. Под микро­скопом видно границу и скопление на ней сперматозоидов. Если че­рез 1 час большая часть сперматозоидов проникает в шеечную слизь, сохраняя поступательное движение, проба считается положительной. При азооспермии и аспермии, если возникает предположение о нали­чии обструктивных процессов после оперативного лечения, производят генитографию – рентгенологическое исследование семявыносящего и семявыбрасывающего протоков, ампулы и семенных пузырьков при введении в них контрастного вещества для оценки проходимости.

Последним исследованием надо считать биопсию яичка, отноше­ние к которой весьма противоречивое. Существуют инцизионная (изъятие части яичка для исследования) и пункционная (в результате прокола иглой берется столбик ткани) биопсия, а также абсолютные и относительные показа­ния к данному виду исследования. Абсолютным показанием к биопсии яичка является азооспермия, относительным — олигозо­оспермия III-IV степени.

При выявлении изменений в семенных канальцах, интерстициальной тка­ни в состоянии митотической фазы сперматогенеза показано приме­нение гонадотропных препаратов, в частности фоллитропных, а при нарушениях в мейотической фазе применяются андрогены.

Функциональные пробы

Определение резервной функции яичек имеет большое значение при проведении гормональной стимуляции интерстициальнеой ткани, а так­же — при дифференциальной диагностике первичного и вторичного гипогонадизма. Если проба отрицательная — гипогонадизм первич­ный, положительная — значит, вторичный.

Проба проводится следующим образом: больному 12-18 лет внутримышечно вводят 1000 ME хорионического гонадотропина в течение пяти дней. Если к концу пробы экскреция 17-кетостероидов или тестостерона после нагрузки хорионическим гонадотропином увеличилась более чем на 10-50% по сравнению с исходными показателями, проба считается положительной.

При хроническом простатите, осложненном функциональными нарушениями, проба часто бывает отрицательной, т.е. 17-кетостероиды и тесто­стерон — не увеличиваются. Поэтому гормональная стимуляция функ­ции половых желез — противопоказана.

Патогенетическое исследование при подозрении на мужское бесплодие назначают при соматополовых аномалиях – изменении в строении половых органов. Оно заключается в определении полового хроматина и хромосомного набора. С данными вопросами стоит обращаться к генетику.

Таким образом, анамнез, тщательный объективный осмотр боль­ного, макроскопическое исследование эякулята в большинстве случа­ев позволяют поставить предварительный диагноз и определить причину бесплодия у мужчины, а также предвидеть оптимальный способ лечения.