Дифференциальная диагностика третичного сифилиса

Проявления сифилиса третичного периода не всегда легко диагностируются и нередко являются источником диагностических ошибок. К сожалению, результаты серологических реакций крови при третичном сифилисе не со всех случаях могут служить даже относительным диагностическим критерием, так как они не всегда положительные при третичном сифилисе и иногда положительные при других заболеваниях.

Поэтому при подозрении на третичный сифилис надо ставить РИБТ и РИФ (реакцию иммобилизации трепонем и реакцию иммунофлюоресценции).

Бугорковый сифилид третичного сифилиса прежде всего приходится дифференцировать от туберкулезной волчанки.

Туберкулезная волчанка

Для туберкулезной волчанки характерны следующие клинические особенности и признаки. Заболевание регистрируют у детей и юношей.

Характерная локализация — лицо, особенно крылья носа, щеки, верхняя губа, ушные раковины. Поражения могут располагаться на слизистой оболочке полости рта. Туберкулезные бугорки (люпомы) склонны к слиянию. Они желтовато-красного и буровато-красного цвета, мягкой консистенции. При туберкулезной волчанке положительные симптомы «яблочного желе» (при диаскопии на месте бугорка образуется светло-бурое пятно) и «зонда» (при надавливании на люпому пуговчатым зондом он легко проникает в ткань бугорка, вызывая боль и появление капли крови). При изъязвленной форме заболевания язвы поверхностные, их края мягкие, не возвышающиеся над уровнем кожи, дно покрыто легко кровоточащими грануляциями. Рубцы сплошные, атрофичные, гиперпигментация отсутствует. На образовавшихся рубцах возможны рецидивы бугорков. Развитие люпомы происходит значительно медленнее по сравнению с развитием сифилитического бугорка третичного сифилиса. Дерматологи прошлых лет говорили: «то, что туберкулез делает за годы, сифилис делает за месяцы». Серологические реакции на сифилис, реакция иммобилизации трепонем, иммунофлюоресценции в случаях туберкулезной волчанки отрицательные, а лечение бийохинолом и препаратами пенициллина неэффективно.

Высыпания при папуло-некротическом туберкулезе кожи симметричные, обильные, рассеянные. Они появляются острыми вспышками. Излюбленной локализацией сыпи являются разгибательные поверхности конечностей, тыл кистей и пальцев. Элементы папуло-некротического туберкулеза не распадаются, а подвергаются поверхностному сухому некрозу, оставляя после себя оспенноподобные рубчики, чего не наблюдается при третичном сифилисе.

Кожные заболевания

Следует также дифференцировать бугорковый сифилид третичного сифилиса и розовые угри. Последние развиваются на розовом фоне, сочетаются с телеангнэктазиями. Розовым угрям не свойственно уплотнение. Папулезная стадия переходит в пустулезную, папулы превращаются в пустулы. Течение заболевания длительное.

Кольцевидная гранулема представлена безболезненными плотными розового или телесного цвета узелками, группирующимися в виде колец или полуколец. Узелки не эрозируются. не изъязвляются, не оставляют на своем месте рубцовую атрофию.

При мелкоузелковом варианте саркоида Бека, в отличие от высыпаний третичного сифилиса, на различных участках кожного покрова появляются множественные, симметрично расположенные полусферические бугорки величиной 0,2-0,5 см, вначале розового, а затем буроватого цвета. При диаскопии выявляются мельчайшие желтовато-бурые пятна («феномен пылинок»), В процессе эволюции элементы сыпи уплощаются, на их поверхности появляются телеангиэктазии; изъязвление наблюдают редко.

Бугорковый сифилид при третичном сифилисе надо отличать от туберкулоидной лепры. Очаги туберкулоидной лепры чаще имеют кольцевидные, фигурные и циклические очертания. Их красно-бурые края валикообразно приподняты, состоят из бугорков. Центральная часть более светлая и даже гипохромная, часто может быть атрофичной. В области высыпаний отсутствуют все виды поверхностной чувствительности, сало- и потоотделение, выпадают волосы. Очаг поражения, серпигинируя увеличивается в размерах.

Проявление третичного сифилиса — гуммозный сифилид следует отличать от многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, при которых образуются узлы.

Неинфекционные заболевания

Липома отличается мягкой консистенцией и более медленным прогрессированием. При ощупывании липомы определяется ее дольчатое строение. Кожа над ней не изменена. Липома, как правило, не некротизируется и не вскрывается. Эта доброкачественная опухоль без лечения спонтанно не исчезает и может достигать значительных размеров (до головы взрослого человека).

Инфекционные заболевания

Колликвативный туберкулез кожи (или скрофулодерма) характеризуется образованием шаровидной формы слегка болезненных мягкой консистенции узлов величиной до 3,5 см. Кожа над ними красно-синюшного цвета. Со временем узлы спаиваются с кожей, размягчаются и вскрываются. В отличие от сифилитической гуммы третичного сифилиса узел при скрофулодерме вскрывается с образованием не одного отверстия, а нескольких свищевых отверстий, из которых выделяется жидкое серозно-гнойное, часто с примесью крови и крошками творожистого распада, отделяемое в относительно большом количестве. Свищи увеличиваются в размерах и постепенно превращаются в слабо болезненную язву с истонченными, подрытыми мягкими краями. Язвы заживают спонтанно, на их месте образуется своеобразный рубец неправильной формы с кожными сосочками и перемычками-мостиками, часто также с камедонами.

Туберкулезный патологический процесс переходит на кожу большей частью с подлежащих пораженных лимфатических узлов и костей, поэтому наиболее часто поражения локализуются в области шеи, грудины, подчелюстной, надключичной и подключичной областях. Течение колликвативного туберкулеза кожи хроническое.

Уплотненную эритему Базена наблюдают преимущетвенно у молодых женщин. Поражения локализуются чаще симметрично на голенях, реже — на бедрах. Вначале появляется уплотненный узел без четких границ, умеренно плотной консистенции. Кожа над узлом красновато-фиолетово го цвета. Обычно бывает 2-4 узла. Они не вызывают субъективных расстройств, но при пальпации иногда умеренно болезненные. Узлы, достигнув определенной величины, могут спустя много месяцев разрешаться. На их месте кожа или не изменяется, или атрофируется. У части больных происходит центральное расплавление узла с образованием язвы неправильной формы. После ее заживления остаются пигментированные рубцы. Заболевание протекает длительно. Нередко летом наступает ремиссия, а сенью или зимой рецидив. Таких ремиссий при третичном сифилисе нет.

Лепра

Дифференцировать гуммозный сифилис и лепроматозную лепру нередко бывает трудно. Следует учитывать, что реакция Вассермана (РВ) при лепроматозной лепре выпадают положительными чаще, чем при третичном сифилисе — в среднем в 50-80% случаев. Первичным морфологическим элементом при лепроматозном типе лепры является лепрома — воспалительный узел или бугорок. В редких случаях лепромы появляются на неизменной коже. Обычно их появлению предшествуют красно-бурые пятна. Кожа в области лепром жирная, во многих случаях лишена волос, розово-синюшного или буровато-фасного цвета. Консистенция лепром плотноэластическая. Они имеют незначительную тенденцию к размягчению и изъязвлению. Снижение и исчезновение поверхностной чувствительности в очагах поражения развивается позже и медленнее, чем при других типах лепры.

Лепрозные язвы, в отличие от гумм третичного сифилиса, имеют уплотненные края обычно полициклических очертаний, наблюдается значительное сукровичное отделяемое. Часто язвы болезненные. Заживают они очень медленно. Решающий дифференциально-диагностический признак — обнаружение в соскобе слизистой оболочки боковых поверхностей перегородки носа или в тканевой жидкости, полученной после глубокой экскориации кожи в области лепром лепрозных микобактерий; при гистологическом исследовании определяется специфический лепроматозный инфильтрат. При диагностике лепроматозного типа лепры необходимо учитывать и поражение слизистых оболочек, нервной системы, лимфатических узлов и др.

Обыкновенная этима отличается от гуммозной язвы третичного сифилиса быстрым развитием, наличием островоспалительных явлений, болезненностью, отсутствием плотного валика вокруг язвы и гуммозного стержня.

Варикоз

Варикозная язва голени развивается обычно на фоне варикозного симптомокомплекса (ангиодермит пигментный и пурпурозный или кератит цвета желтой охры, микробная экзема, склероз кожи).

Нередко начало развитию язвы дают травматические воздействия на кожу (экскориации, уколы, раны). Варикозные язвы, в отличие от сифилитических, болезненные. Язвы голени гипертонические локализуются симметрично. Вначале появляется бурое или синюшное пятно, реже — узелок с геморрагическим компонентом. В области первичных изменений образуется корочка, под которой в результате прогрессирования некротического процесса, формируется резко болезненная язва. Края язвы и окружающая ее кожа никогда не склерозируются, признаки хронической венозной недостаточности или облитерации и тромбоза крупных сосудов нет. В большинстве случаев варикозной язвы голени наблюдают у женщин в возрасте 40-60 нет, страдающие гипертонической болезнью.

Опухоли

Плоскоклеточный рак при язвенно-инфильтративном типе развития может быть сходным с гуммозной язвой кожи третичного сифилиса. Однако язва при плоскоклеточном раке имеет клинические отличительные особенности. Она неправильных очертаний, проникает вглубь, края ее плотные, возвышаются над уровнем кожи, вывороченные. Дно плотное, неровное, часто покрыто коркой, под которой обнаруживаются легко кровоточащие грануляции. Гуммозный стержень отсутствует. Нередко при сдавливании язвы с ее дна выделяются желтовато-белые зернышки, состоящие из ороговевших клеток. Постепенно язва прорастает и разрушает окружающие ткани (мышцы, кости и др.). Для плоскоклеточного рака характерны ранние лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы. При микроскопическом исследовании биопсированной ткани обнаруживают специфическую для рака патогистологическую картину.

Гуммозная язва на половых органах (особенно при небольших солитарных гуммах в области головки полового члена) может напоминать язвенную первичную сифилому. Гуммозная язва третичного сифилиса отличается от твердого шанкра, прежде всего наличием гуммозного стержня, отсутствием поражения лимфатических узлов, отрицательным результатом исследования на бледную трепонему.

Длительно существующую гуммозную язву третичного сифилиса и твердый шанкр отличить друг от друга бывает очень трудно. В первом случае некротический гуммозный стержень уже отторгся и дно язвы покрыто свежими грануляциями, а в случае первичной сифиломы дно язвы также выполняется грануляциями и обнаружить бледную трепонему чаще всего не удается. В подобных случаях, проводя дифференциальную диагностику, следует учитывать данные анамнеза и конфронтации, весь комплекс симптомов, из которых наиболее значимым является наличие регионарного лимфаденита.

Эритема

Третичную эритему сифилиса следует отличать от некоторых эритем. Центробежная кольцевидная эритема Дарье клинически характеризуется появлением многочисленных монетовидных отечных пятен розово-красного цвета, окаймленных плотным отечным валиком. Элементы сыпи склонны к эксцентрическому росту, слиянию, образованию кольцевидных или фигурных очагов. Кожа в центральной части очага обычно не изменена, иногда светло-синюшного цвета. Внутри колец могут возникать пятна, которые эволюционируют подобным же образом. В редких случаях в очагах отмечают шелушение, везикуляцию и геморрагии, Отдельные очаги через 4-6 недель с момента возникновения бесследно исчезают, но появляются новые высыпания. Течение заболевания хроническое. При стойкой фигурной эритеме Венде в центре эритематозных пятен, которые бывают малочисленными (1-2) и располагаются на туловище или руках, отмечают легкую пигментацию и шелушение.

Хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса-Липшютца развивается вокруг места укуса (в виде точечной геморрагии или корочки) клеща. Субъективные ощущения отсутствуют. Очаг, непрерывно расширяясь, может достигнуть значительных размеров (40 см и более в диаметре). Через несколько недель или месяцев очаг спонтанно исчезает.

При диагностике третичного бугоркового и гуммозного сифилиса на слизистых оболочках следует иметь в виду следующие заболевания.

Язвы при язвенном туберкулезе поверхностные, мягкие и сильно болезненные. Патогномоничным признаком являются зерна Треля. В отделяемом обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Туберкулезная волчанка развивается медленно. Как правило, в случаях туберкулезной волчанки слизистой оболочки поражается и кожа. Язвы при туберкулезе поверхностные и мягкие; на рубцах появляются новые бугорки.

Лепромы на твердом небе развиваются значительно медленнее, чем бугорковые сифилиды, не группируются, часто сливаются между собой. Лепрозные язвы поверхностные, отделяемое гнойное жидкое.

Лепроматозный процесс может заканчиваться перфорацией носовой перегородки и своеобразной деформацией носа (лорнетообразиый нос). В соскобе слизистой оболочки носа обнаруживают лепрозные микобактерии.

Плоскоклеточному раку языка часто предшествуют лейкоплакия и лейкокератоз. Раковая язва болезненная, боль отдает в ухо. Ее края вывороченные, дно красное, зернистое, легко кровоточащее. Самопроизвольного заживления не бывает. Регионарные лимфатические узлы поражены, бывает распад их и изъязвление.