Дифтерия у детей

Дифтерия — инфекционное заболевание,  проявляющееся развитием фиброзного воспаления в месте проникновения возбудителя, выраженной интоксикацией и тяжелыми осложнениями (миокардит, полиневрит, инфекционно-токсический шок, нефроз).

Возбудитель дифтерии — коринебактерия дифтерии — тонкая неподвижная палочка, с булавовидными утолщениями на концах. Устойчива во внешней среде. Основное «оружие» коринебактерии — экзотоксин, выделяемый при размножении. По способности вырабатывать его все дифтерийные палочки делятся на два подвида — патогенные и непатогенные. Нетоксическая палочка дифтерии становится патогенной при заражении особой формой вируса — фагом.

Исходя из особенностей строения и размножения на питательных средах коринебактерии делят на 3  варианта: гравис, митис и интермедиум. Существует зависимость тяжести заболевания от варианта коринебактерии.

Источник инфекции дифтерии — больной ребенок или взрослый, реже — носитель. Эпидемическая опасность одного больного в 10 раз выше, чем у одного бактерионосителя. Больной дифтерией становится опасным для окружающих  в последние дни инкубационного периода.

Типы носительства дифтерии

1. транзиторное — до 7 дней
2. кратковременное — до 2 недель
3. средней длительности — до 1 месяца
4. длительное или носительство с рецидивами — несколько лет

В развитии заболевания имеют значение только носители токсических видов.

Дифтерийная инфекция передается воздушно-капельным путем. Вероятна передача через предметы и третье лицо, что объясняется устойчивостью возбудителя. Пищевые вспышки заболевания дифтерией случаются довольно редко, связаны с инфицированием молочных продуктов. Таким образом, пищевой (алиментарный) и контактно-бытовой пути являются дополнительными в передаче заболевания.

Ворота инфекции — слизистая оболочка глотки, носа, глаз, половых органов. В месте проникновения палочка дифтерии размножается и выделяет экзотоксин. Если у ребенка концентрация антитоксина высокая, то заболевание не развивается и возникает носительство. Циркуляция возбудителя дифтерии среди взрослых и детей ведет к повышению естественной иммунизации. Но если уровень антитоксина низкий, то экзотоксин, выделенный коринебактериями,  фиксируется на клеточных мембранах и  приникает внутрь клетки. Наличие дифтерийного экзотоксина в клетке ведет к появлению общих и местных симптомов заболевания.

Пораженные клетки эпителия слизистых оболочек отмирают, покрываются фиброзной пленкой. Общая интоксикация при дифтерии связана с циркуляцией токсина в крови. Характерна избирательность поражения системы кровообращения, надпочечников, почек и периферической нервной системы именно токсином, а не дифтерийной палочкой, которая все время заболевания не покидает слизистую верхних дыхательных путей.

Восприимчивость детей заболеванию дифтерией не большая (10-15%). Грудные дети не болеют, благодаря наличию пассивного иммунитета, полученного от матери. Наиболее восприимчивы дети от 3 до 7 лет. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Классификацию дифтерии проводят за локализацией фиброзного воспаления, его распространенностью и токсичностью:

1. дифтерия горла
2. дифтерия дыхательных путей — дифтерийный круп
3. дифтерия носа
4. редкие формы (миндалин, глаза, уха, внешних половых органов, кожи)

Инкубационный период при дифтерии от 2 до 10 дней.

Дифтерию горла наблюдают в 90% всех случаев заболевания. Зависимо от распространения местного процесса различают локальную и распространенную формы. По тяжести состояния — токсическая, субтоксическая и гипертоксическая формы дифтерии.

Локальная форма дифтерии чаще встречается у привитых детей. Первые жалобы больного локальной формой указывают на умеренное ухудшение общего состояния ребенка, температура повышается до 38-39?С, появляется несильная боль в горле. Объективное проявление заболевания — дифтерийная ангина:

1. умеренное покраснение обоих миндалин
2. на миндалинах на протяжении первых 2-х дней появляются нежный, тонкий налет
3. с 3-го дня образуются пленки с гладкой блестящей поверхностью, беловато-желтого цвета
4. край пленок чёткий, размеры и форма различные, могут быть островки между лакунами или полное покрытие миндалины
5. дифтерийная пленка тесно прилегает к подлежащим тканям, после её снятия возникает кровотечение из пораженного участка
6. на месте снятой пленки впоследствии образуется новая

Если лечение дифтерии было проведено своевременно, на 6-7 день болезни налеты исчезают.

Токсическая форма дифтерии развивается у непривитых детей. Характеризуется постепенным нарастанием симптомов: лихорадка 39-40?С, слабость, утомляемость, в 1-й день появляется боль при глотании, увеличены и болезненны шейные лимфатические узлы, быстро формируется дифтерийная ангина. На 2-3 день болезни ребенок полностью теряет аппетит, появляются апатия, кожа бледная, губы сухие, дыхание и голос сиплый, язык обложен густым серым налетом, сукровичные выделения из носа, развивается отёк шеи.

Тяжесть общего состояния при данной форме дифтерии усугубляется изменениями в ротоглотке:

1. миндалины резко увеличены, смыкаются по серединной линии
2. язычок отёчен, увеличен
3. задняя стенка глотки не видна
4. на миндалинах типичные дифтерийные пленки, которые могут выходить за его границы, распространяясь на корень языка, нёбные дужки, твердое и мягкое нёбо

Адекватное специфическое лечение позволяет за 4-7 дней значительно улучшить состояние ребенка при токсической форме дифтерии.

Гипертоксическая дифтерия начинается внезапно, развитие мгновенное, состояние ребенка тяжелое, вплоть до инфекционно-токсического шока. Проявления:

1. резкая бледность кожи с землистым оттенком
2. кожа мраморная
3. акроцианоз, холодные руки и ноги
4. выраженная одышка
5. критичное снижение артериального давления
6. острая почечная недостаточность

Лечение гипертоксической формы проводят в условиях реанимационного отделения или отделения интенсивной терапии.

Осложнения дифтерии развиваются как результат действия токсина и могут появиться в разные сроки заболевания. В ранний период наиболее часто возникает нефротический синдром, выявить который можно общим анализом мочи. С 5-го по 20-й день возможно развитие миокардита и периферических параличей.

Комплекс анализов при любой форме дифтерии включает — общий анализ крови (неоднократно), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологический посев выделений из носа, миндалин, иммунологические анализы на антитела.

Лечение дифтерии или с подозрением на дифтерию проводят в инфекционных больницах. Основной препарат — антитоксическая противодифтерийная сыворотка, связывающая циркулирующий в крови дифтерийный токсин. Проводят дезинтоксикационную терапию введением коллоидных и кристалоидных растворов, используют десенсибилизирующие препараты, глюкокортикоидные гормоны, антибиотики, витамины. Ребенок должен пребывать на строгом постельном режиме до 30 дней, при наличии осложнений — 60 дней. Выписывают больного из стационара после 2-х негативных результатов посева из носа на дифтерийную палочку.