Дисгенезия гонад

Понятие «дисгенезия гонад» объединяет группу генетических расстройств, проявляющихся наруше­нием дифференцировки половых желез. Синоним дисгенезии гонад — «тяжевидные гонады«. Они характеризуются отсутствием зароды­шевых клеток, равно как и клеток Сертоли/гранулезы. При гистологическом исследовании находят только ткань стромы.

Различают три основные формы дисгенезии го­над:

1. дисгенезия гонад с кариотипом 45,X (синдром Тернера);
2. чистая дисгенезия гонад;
3. смешанная дисгенезия гонад.

При чистой дисгенезии имеются двусторонние тяжевидные гонады, тогда как при смешанной форме с одной стороны расположена тяжевидная гонада, а с другой — более или менее дифференцированное и спустившееся в мошонку яичко.

Симптомы

Индивиды с чистой дисгенезией гонад и кариоти­пом 46,XX имеют женский фенотип, но полового соз­ревания у них не происходит. Аналогичная клиниче­ская картина наблюдается при чистой дисгенезии гонад у лиц с кариотипом 46,XY (синдром Суайра).

Однако в возрасте ожидаемого пубертата частичная вирилизация иногда все же происходит. Как XX-, так и XY-формы чистой дисгенезии гонад проявляются типичными признаками.

У женщин с чистой дисгене­зией гонад 46,ХХ-типа яичники иногда сохраняют ос­таточную функцию и поэтому какое-то время имеют­ся менструальные циклы. При кариотипе 46,XY в не­которых случаях уже при рождении отмечается ча­стичная вирилизация наружных гениталий.

У больных со смешанной дисгенезией гонад, при которой чаще всего имеется хромосомный мозаицизм 45,X/46,XY, гениталии индифферентны. Почти всегда присутствуют матка, влагалище и маточные трубы; яички расположены в брюшной полости, реже — в па­ховых каналах или в мошонке.

Молочные железы раз­виваются редко. Степень вирилизации наружных по­ловых органов резко варьирует. Большинство таких больных воспитываются как девочки. Наиболее ти­пичные признаки у больных с мужским фенотипом — гипоспадии и крипторхизм, а также андрогенная недо­статочность и азооспермия в зрелом возрасте при проведении спермограммы. Рост и телосложение могут быть евнухоидными, нормальны­ми или напоминать таковые при синдроме Тернера.

Диагностика

Если не считать больных с явным синдромом Тернера, диагноз чистой дисгенезии гонад устана­вливается лишь с помощью лапароскопии и био­псии половых желез. При чистой дисгенезии го­над с кариотипом 46,XX уровни ЛГ и ФСГ повыше­ны, тогда как содержание эстрогенов и гестагенов снижено.

Иногда дисгенезия гонад обнаруживает­ся в родословной больного, однако мутации гена рецептора ФСГ удалось проследить только в се­мьях больных из Финляндии. Эндокринный профиль у больных с карио­типом 46,XY не отличается от такового при 46,XX-варианте. У некоторых больных выявляется мута­ция гена SRY.

При смешанной дисгенезии гонад уровень го­надотропинов, особенно ФСГ, отчетливо повышен. Содержание тестостерона обычно ниже мужской нормы, но выше женской. Введение ХГ часто со­провождается небольшим, но все же значимым по­дъемом тестостерона.

При лапароскопии почти всегда обнаруживаются хотя бы остатки мюллеро­вых протоков, а при биопсии внутрибрюшинных тяжевидных гонад — только соединительная ткань, подобная строме яичников, без малейших признаков зародышевых клеток. В биоптатах яичек в единичных случаях находят зародышевые клетки на ранних стадиях развития и гипертрофию клеток Лейдига, но клетки Сертоли отсутствуют.

Необхо­димо определять кариотип. Дифференциальную диагностику следует проводить с чистой дисгене­зией гонад, имеющей сходные фенотипические проявления, а также с анорхией или двусторонним крипторхизмом.

Лечение

В возрасте ожидаемого пубертата нужно начи­нать заместительную гормональную терапию. При индифферентных гениталиях ребенку можно при­дать определенный пол с помощью хирургической коррекции.

У всех больных с линией клеток, содер­жащих Y-хромосому, существует высокий риск опу­холевого их перерождения (гонадобластома, семинома, дисгерминома, карцинома in situ). Поэтому, если нельзя обеспечить регу­лярное УЗИ состояния гонад, их следует удалять. Ле­чение бесплодия невозможно. В случаях чистой дис­генезии гонад удавалось индуцировать беремен­ность путем ЭКО с использованием донорских яйце­клеток.