Диспепсия у детей

Желудочно-кишечные заболевания занимают значительное место среди детских болезней раннего возраста, нередко являются причиной неблагоприятных исходов. Их численность тем выше, чем младше ребенок.

Наибольшую группу среди заболеваний органов пищеварения составляют острые функциональные нарушения пищеварения — диспепсии.

Острые нарушения пищеварения являются общим заболеванием ребенка грудного возраста, при котором наряду с симптомами со стороны органов пищеварения, такими как рвота, понос, выражены симптомы нарушения общего состояния, обмена веществ жизнедеятельности всех органов и систем, и могут быть основой для развития тяжелых нарушений обмена веществ.

Главными симптомами любого вида функционального нарушения пищеварения у детей, в том числе и диспепсии, являются рвота и диарея.

Правильно организованное питание детей, рациональный режим ухода являются основой профилактики, и снижения заболеваемости функциональными нарушениями пищеварения и диспепсией, что делает данную проблему чрезвычайно важной для родителей. Диспепсия может проявится в результате не только органического воздействия, но и как функциональный ответ на внешние раздражители. Например, при переезде в новую местность (каникулы на море), стрессов (контрольная работа в школе), медицинских манипуляций.

Классификация острой диспепсии у детей

1. простая диспепсия
2. токсическая диспепсия
3. парентеральная диспепсия

Простая диспепсия

Простая диспепсия — острое расстройство пищеварения функционального характера, характеризующееся рвотой и поносом без значительного нарушения общего состояния ребенка.

Причины и патогенез

Среди причин простой диспепсии ведущими являются алиментарный (пищевой) и дефекты ухода (перегревание, нарушение режима питания и качества питания).

Предрасполагающими моментами в этиологии простой диспепсии у детей являются раннее искусственное и смешанное кормление (см. Кормление грудных детей), рахит, экссудативный диатез, гипотрофия, недоношенность.

При перекорме или кормлении пищей, не соответствующей возрасту ребенка, из-за недостаточной ферментативной активности и низкой кислотности желудочного сока у детей раннего возраста пища недостаточно перерабатывается в желудке, что вызывает перенапряжение функции желудка.

Недостаточно подготовленная пища, поступая в тонкий кишечник, нарушает обычный ход пищеварения. В щелочной среде кишечника в пищевом комке, поступившем из желудка, начинают усиленно размножаться бактерии, усиливаются патогенные свойства постоянной микрофлоры кишечника. Данные факторы ведут к появлению симптомов диспепсии — рвоты и тошноты.

Бактериальное расщепление пищи путем гниения и брожения в кишечнике ребенка содействуют образованию токсических продуктов (индола, скатола, уксусной кислоты) и газов. Раздражение рецепторов слизистой желудка и кишечника токсическими продуктами ведет к появлению защитных реакций в виде срыгивания, рвоты, жидкого стула.

Неправильное расщепление жиров, приводит к образованию жирных кислот, которые нейтрализуются солями кальция, магния, натрия, калия. В кале детей с диспепсией находят мыла жирных кислот.

Симптомы и диагностика

Простая диспепсия начинается остро. У ребенка снижается аппетит, появляется вялость, нарушается сон. Главными симптомами диспепсии являются одно- или двухкратная рвота и жидкий зеленый стул со слизью и белыми комочками. Стул имеет кислый запах, бывает 5-8 раз в сутки. Зеленый цвет детского кала обусловлен переходом гидробилирубина в биливердин в кислой среде, а белые комочки — это мыла жирных кислот.

Температура тела у детей с простой диспепсией нормальная или субфебрильная (до 38?С). Иногда отмечается беспокойство ребенка из-за скопления газов в кишечнике. Вне приступов колики состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается обложенность языка, иногда молочница на слизистой ротовой полости. При простой диспепсии живот вздут, урчит при пальпации, наблюдаются опрелости в области ануса (раздражение кожи кислой реакцией кала).

В анализах крови и мочи у детей с простой диспепсией каких-либо специфических изменений не находят. При обезвоживании ребенка с диспепсией, вызванном рвотой и поносом, в крови может повысится количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и гематокрит. В моче возможно временное появление следов белка и лейкоцитов.

Простую диспепсию необходимо отличать от других детских болезней сопровождающихся нарушениями пищеварения — токсической диспепсией, острой кишечной инфекцией, пилороспазмом, острым пиелонефритом, ацетонемическим состоянием при нервно-артритическом диатезе.

Учитывая следующие моменты — нарушение режима питания, перекорм, перегревание и другие факторы, отсутствие контакта с больным диареей, дают основание исключить такие заболевания у ребенка, как кишечный токсикоз, острые кишечные инфекции и предположить наличие простой диспепсии. При указанных выше заболеваниях отмечаются симптомы эксикоза (обезвоживания) и токсикоза различной степени выраженности, диагноз часто подтверждается положительными результатами бактериологического анализа кала.

Рвота у детей часто наблюдается при таких заболеваниях, как острый пиелонефрит и нервно-артритический диатез, однако при первом заболевании наблюдается интоксикация, болевой синдром, дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия, чего нет при простой диспепсии. При нервно-артритическом диатезе у ребенка всегда определяется запах ацетона в выдыхаемом воздухе, в моче определяется наличие ацетона.

Лечение

Лечение ребенка, который страдает простой диспепсией, проводится в домашних условиях. Назначается водно-чайная пауза в течение 6-8 часов. Для восполнения водных потерь при простой диспепсии используют регидрон, оралит, 2% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, чай, кипяченую воду в количестве 150 мл/кг в сутки.

В первый день заболевания диспепсией грудному ребенку дают 70-80 мл сцеженного грудного молока или прикладывают к груди на 3-4 минуты. При отсутствии женского молока кормят адаптированными кисло-молочными смесями в разведении 2:1 рисовым отваром. С каждым днем количество кормлений постепенно увеличивают и к 5 дню объем пищи должен достигать объема, который ребенок получал до заболевания диспепсией.

С 6-го дня при простой диспепсии можно вводить прикорм, если ребенок его получал, но вводить постепенно. Соки и тертое яблоко дают с 6-7 дня.

Для возобновления водного баланса проводят оральную регидратацию — ребенок получает водные растворы, в буквальном смысле, «через рот». В отличие от парентеральной регидратации, которую проводят введением растворов непосредственно в вену, оральная регидратация для ребенка намного лучше при легком и средней степени тяжести диспепсии.

При простой диспепсии могут быть использованы лечебные продукты австрийской фирмы «Hipp», морковно-рисовый отвар «Hipp ORS 200″. Они обладают способностью адсорбировать токсины, газы, продукты неполного гидролиза, брожения пищевых продуктов.

Детям с простой диспепсией назначается ферментотерапия: креон (панкреатин с минимальной активностью липазы, амилазы, протеазы), нормализующий процессы пищеварения, по 1 капсуле 3-4 раза в день (зависимо от возраста) во время еды. Рекомендуется ликреаза по 1-2 капсулы, содержимое капсул можно растворить в молоке.

Можно назначать фестал, мезим-форте, дигестал, но осторожно, так как детские формы этих препаратов отсутствуют.

Симптоматическое лечение простой диспепсии у детей включает назначение смекты, при выраженном метеоризме атоксил, энтеросгель, при кишечной колике используют компресс на живот, лечебную клизму с валерианой (1 капля валерианы на месяц жизни ребенка). Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника детям назначают эубиотики: бифидум — бактерии, лактовит, йогурт, линекс, хилак-форте, бифи-форм.

Токсическая диспепсия

Токсическая диспепсия (энтеральный кишечный токсикоз) — это тяжелая форма функционального нарушения пищеварения, сопровождающаяся эксикозом, ацидозом и глубокими нарушениями обмена веществ.

Этиология и патогенез

В этиологии токсической диспепсии важное значение имеет инфекционный фактор — сальмонелла, стафолококк, кишечная палочка, клебсиелла, вирусы и др. Частой токсической диспепсии является нелеченная или неправильно леченная простая диспепсия.

Предрасполагающие факторы

1. недоношенность
2. гипотрофия
3. искусственное кормление ребенка
4. возраст детей до 6 месяцев

Риск развития заболевания у детей в грудном возрасте обусловлен высокой проницаемостью слизистой кишечника для токсинов и продуктов нарушенного расщепления пищевых веществ, склонностью к генерализованным реакциям при интоксикации, напряженностью обменных процессов, нарушениями водно-электролитного обмена.

Звенья патогенеза

1. интоксикация
2. обезвоживание
3. ангидремический шок

Микроорганизмы, проникающие в кишечник ребенка, продуцируют энтеро- и цитотоксины. Цитотоксины разрушают мембраны клеток эпителия, что ведет к проникновению микробов в кишечную стенку, возникают участки воспаления, некротизации слизистой. В    зоне воспаления наблюдается полнокровие сосудов, увеличивается их проницаемость, из-за чего вода, белки и микроэлементы попадают в просвет кишечника. У ребенка появляется жидкий стул.

Эндотоксины бактерий изменяют активность ферментов и нарушают процессы пристеночного пищеварения, развиваются процессы извращенного пищеварения, образуется    большое количество токсических продуктов, усиливающие проницаемость слизистой кишечника. Прорывается первый защитный кишечный барьер.

Эндотоксин и токсины током крови доставляются в печень, понижая дезинтоксикационную функцию печени. Прорывается второй защитный барьер детского организма — печень.

При токсической диспепсии развивается токсемия — циркуляция токсинов бактерий в крови ребенка.

Токсемия при токсической диспепсии сопровождается многократной рвотой, которая вначале носит защитно-рефлекторный характер.

В связи с многократной рвотой и жидким стулом при токсической диспепсии развивается обезвоживание детского организма за счет уменьшения количества циркуляторной внеклеточной жидкости.

На втором этапе развития заболевания у ребенка токсемия усиливается за счет токсинов микробов, которые проникают из толстого кишечника, где создаются благоприятные условия для их размножения. Эндо- и экзотоксины этих микробов поступают в печень, а затем в общий кровоток, усиливается токсемия, прорывается третий барьер — гематоэнцефалический.

Воздействие токсинов при токсической диспепсии на сосуды, рефлексогенные зоны, на нервные клетки, в том числе и на центры гипотоламо-гипофизарной области приводит к повышению температуры тела ребенка, изменяется активность нервной системы, эндокринного аппарата, развиваются тахикардия, тахипноэ, усиливается выделения гистаминоподобных веществ, усиливаются процессы распада белков.

Токсическая диспепсия сопровождается расширением сосудов кишечника и депонированием крови в сосудах брюшной полости, что усиливает циркулярные расстройства, проводит к уменьшению объема циркулирующей крови, а это ведет к гипоксии и ацидозу.

У детей при токсической диспепсии развивается ангидремический шок.

Симптомы

В начале проявлений токсической диспепсии у ребенка появляются изменения по типу нейротоксикоза: снижение температуры тела, менингеальные знаки, судороги, бледность кожных покровов, обмороки, цианоз слизистых, снижается температура тела, артериальное давление. Отсутствуют признаки обезвоживания.

Другая разновидность тяжелых начальных проявлений токсической диспепсии у детей — это развитие эксикоза и токсикоза. Первые признаки эксикоза с токсикозом — частая рвота с поносом, которые на ранних стадиях носят рефлекторно-защитный характер. По усугублении токсикоза рвота у детей появляется после питья, а затем и вне зависимости от питья и кормления. Стул учащается, становиться профузным.

По соотношению потерь жидкости и солей при токсической диспепсии выделяют три вида обезвоживания (эксикоза) у детей:

1. изотонический — потери воды и солей одинаковы
2. вододефицитный — преобладают потери жидкости
3. соледефицитный — потери солей преобладают над потерей воды

Степени обезвоживания

1. I степень — дефицит воды до 5% от массы тела ребенка
2. II степень — дефицит воды 5-10%
3. III степень — более 10-15% от массы тела

Симптомы токсической диспепсии зависят от степени и вида обезвоживания.

Каждый вид дегидратации имеет специфические клинические проявления.

Токсическая диспепсия при вододефицитном обезвоживании сопровождается выраженными яркими признаками эксикоза:

1. резкая сухость слизистых оболочек ребенка — склеры сухие, тусклые, язык сухой, прилипает к шпателю,
2. слезы отсутствуют
3. неутолимая жажда
4. афония — отсутствие голоса
5. глаза запавшие, губы сухие, потрескавшиеся
6. шершавая и сухая кожа, эластичность её снижена
7. малое количество выделенной мочи

Токсическая диспепсия сопровождается увеличением осмотической концентрации ликвора, за счет этого могут быть клонико-тонические судороги, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Этот вид дегидратации при токсической диспепсии начинается бурно, ребенок возбужден, сухожильные рефлексы повышены. Диурез уменьшен. Уровень натрия в сыворотке крови у детей превышает 150 ммоль/л (норма до 145 ммоль/л).

При соледефицитной дегидратации и токсической диспепсии рвота у ребенка преобладает над диареей, носит упорный характер, становится механизмом поломки адаптационных реакций.

Рвота частая, не связана с приемом пищи и жидкости, иногда «кофейной гущей» от примеси крови. Снижается осмолярность плазмы (из-за потери солей), жидкость перемещается из сосудов в клетки. Снижается объем циркулирующей крови, нарушаются реологические свойства её.

Дети при диспепсии и соледефицитном обезвоживании вялые, заторможенные, могут впадать в сонливость, сопорозное и коматозное состояния. Потеря жидкости более 10-15%. Обезвоживание выражено меньше, чем при вододефицитном эксикозе. Кожа у детей с токсической диспепсией пастозная с мраморным рисунком, холодная, влажная,  акроцианоз. Слизистые влажные. Ребенок пьет неохотно. Большой родничок запавший. Температура тела нормальная или субфебрильная. Артериальное давление понижено. Пульс частый, слабый. Тоны сердца ослаблены, иногда брадикардия, систолический шум. Отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия.

Изотоническое обезвоживание при токсической диспепсии встречается у половины детей. Признаки эксикоза и токсикоза умеренно выражены, это более легкий тип дегидратации. Уровень натрия в плазме крови снижен до 134 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику токсической диспепсии у детей необходимо проводить с простой диспепсией, острой кишечной инфекцией, инвагинацией, пилороспазмом, пилоростенозом, гепатитом, аппендицитом,   острым   пиелонефритом,   нервно-артритическим диатезом.

Следует, прежде всего, исключить заболевания, которые требуют неотложной хирургической помощи. Так, при инвагинации, как и при токсической диспепсии, наблюдается рвота, беспокойство, повышение температуры тела. Но в отличие от диспепсии рвота может на время прекращаться, затем возобновляться и в тяжелых случаях может быть с примесью кала. Боли в животе приступообразные. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается кровь. При пальпации можно обнаружить инвагинат.

Острый аппендицит начинается с болей в животе, нередко ребенок принимает вынужденное положение в постели, лежит на правом боку с согнутыми ногами. При пальпации живота определяется боль и напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины, прежде всего симптома Щеткина-Блюмберга. В крови обнаруживается значительный лейкоцитоз.

При врожденном пилоростенозе рвота у ребенка появляется на 2-3 неделе жизни, объем её превышает объем съеденной пищи, рвотные массы содержат створоженное молоко. Дети теряют массу тела, у них наблюдается запор.  Данные проявления не бывают при токсической диспепсии.

На основании вышеизложенных данных можно исключить группу острых хирургических заболеваний и предположить наличие у ребенка токсической диспепсии.

Лечение

Лечение ребенка, который страдает токсической диспепсией, проводится в больнице и зависит от степени обезвоживания, его вида и тяжести.

Приступая к лечению токсической диспепсии ребенку необходимо промыть желудок и кишечник.

Детям назначается водно-чайная пауза на 12-24 часа. Основу лечения токсической диспепсии составляет регидратационная терапия.

При I степени обезвоживания регидратация полностью проводится перорально (введением водных растворов через рот — питье), при II степени — 2/3 рассчитанной жидкости дается внутрь (если нет упорной рвоты), 1/3 вводится внутривенно, при III степени — 1/3 жидкости вводится перорально, а 2/3 объема — парэнтерально.

Важным этапом лечения токсической диспепсии является диетотерапия.

Назначается этиотропная терапия — антибиотикотерапия (цефалоспорины). Назначается лейкоцитарный интерферон, туалет ротовой полости, лечение молочницы. Показано назначение пробиотиков. Проводится симптоматическая терапия при гипертермии (значительном повышении температуры тела), судорожном синдроме, парезе кишечника.

После водно-чайной паузы ребенка кормят сцеженным молоком по 10 мл каждые 2 часа (10 раз).

Каждый день кормление увеличивают на 10-15 мл, при достижении 50 мл на 1 кормление ребенка переводят на 8-ми кратное кормление, по достижении 90 мл — на 7 кормлений, при 150 мл — на 6-ти кратное кормление. Когда ребенок начинает получать 180-200 мл 5 раз, назначают прикорм, который он получал до заболевания, когда ребенок начинает есть с 4-5 дня назначаются ферментативные препараты (креон, панкреатин, фестал).

Парентеральная диспепсия

Парентеральная диспепсия является вторичным заболеванием на фоне наличия другой патологии в организме ребенка. Часто она развивается при пневмониях, отитах, менингите, то есть болезнях не связанных непосредственно с процессами переваривания пищи.

Парентеральной диспепсии подвержены ослабленные дети, на фоне диатеза, рахита, хронических нарушений питания, гипотрофии. Степень тяжести соответствует основному заболеванию.

Первичная патология вызывает изменения в центральной нервной системе, что приводит к нарушению пищеварения у ребенка. Нарушаются процессы образования ферментов желудка и кишечника, моторика и тонус всего желудочно-кишечного тракта. Это ведет к активации бактериальной флоры и усугублению симптомов диспепсии.

Первые симптомы, в виде рвоты и нарушения стула, при парентеральной диспепсии появляются через 2-3 дня после первых признаков основной патологии.

Основа лечения парентеральной диспепсии — устранение основного заболевания и адекватная регидратация.