Гепатиты А и Е

Гепатиты А и Е — острые кишечные вирусные болезни, проявляющиеся интоксикацией и преимущественным поражением печени, нередко с желтухой.

Этиология и эпидемиология

Вирусы гепатитов А и Е малых размеров, имеют РНК и один (главный) антиген.

Вирус гепатита А быстро инактивируется: при кипячении (100° С) — за 5 минут, под воздействием ультрафиолетовых лучей и в дезинфицирующих растворах — в течение нескольких минут. Вирус гепатита Е в окружающей среде еще менее устойчив.

Гепатиты А и Е относятся к типичным кишечным инфекциям, поскольку передаются посредством фекально-орального механизма.

При гепатите А источником возбудителя являются больные любой клинической формой болезни, при гепатите Е — еще и некоторые животные (свиньи, овцы, туркестанские крысы, домовые и лесные мыши), у которых болезнь протекает без клинических проявлений.

Наиболее заразны больные данными формами гепатита в последние 2-3 дня инкубационного периода, начальный период заболевания, с появлением желтухи выделение вируса больным быстро прекращается. Здорового вирусоносительства не бывает.

Основными факторами передачи возбудителей являются вода и пищевые продукты. Описано много водных и пищевых эпидемий. Гепатит А передается еще и контактно-бытовым путем, поэтому возможны семейные очаги болезни. Вероятность передачи вируса гепатита Е при тесном бытовом общении невысока, поэтому семейные очаги возникают очень редко.

Восприимчивость к гепатиту А, очевидно, больше, чем к гепатиту Е. Гепатитом А болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 14 лет, гепатитом Е — лица в возрасте от 15 до 25 лет. При обоих гепатитах отмечается осенне-зимняя сезонность заболеваемости. После перенесенной болезни остается стойкий пожизненный иммунитет.

Гепатит А регистрируется повсеместно, гепатит Е – преимущественно в странах с жарким климатом (в Юго-Восточной, Южной и Центральной Азии, Северной и Западной Африке, Центральной Америке). Крупные эпидемические вспышки зарегистрированы в Таджикистане, Узбекистане, Киргизии.

В России случаи гепатита Е регистрируются редко, однако это не исключает возможного завоза возбудителя из эндемичных регионов вследствие миграции населения.

Патогенез

Центральное место в патогенезе вирусных гепатитов занимают поражения печени, которые состоят из цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов.

Цитолитический синдром при вирусном гепатите заключается в повреждении и разрушении печеночных клеток. Их содержимое попадает в кровяное русло и в сыворотке крови повышается активность фермента АЛТ, которая достаточно четко отражает интенсивность цитолиза.

О мезенхимальном воспалении свидетельствуют пролиферация соединительной ткани в печени, что сопровождается увеличением содержания грубодисперсных белков в сыворотке крови, особенно гаммаглобулинов, и высокий показатель тимоловой пробы.

Холестатический синдром при вирусных гепатитах указывает на нарушение оттока желчи из печени вследствие отека этого органа и закупоривания желчных капилляров продуктами воспалительного процесса. Компоненты желчи, которая продолжает производиться, попадают в кровь. В сыворотке крови увеличивается содержание билирубина (за счет прямой фракции), холестерина, желчных кислот и щелочной фосфатазы.

Развитие желтухи обусловлено поражением печеночных клеток и холестазом. Она свидетельствует о тяжелом диффузном поражении печени.

Симптомы

Инкубационный период длится от 7 (при гепатите А) и 15 (при гепатите Е) до 45 суток.

Вариантов клинического течения болезни много. Чаще всего патологические изменения в печени не сопровождаются никакими клиническими проявлениями. Это так называемая субклиническая форма вирусного гепатита. Реже выявляется безжелтушная форма, при которой больные жалуются на общее состояние здоровья, у них обнаруживают увеличение печени и нарушение ее функции, но нет желтухи. Еще реже гепатит протекает с желтухой. Но именно больные с желтушной формой чаще попадают в поле зрения врача, потому что желтый цвет склер и кожи привлекают всеобщее внимание.

Желтуха при вирусных гепатитах А и Е может быть разной тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая и очень тяжелая (при гепатите Е).

Безжелтушная форма вирусного гепатита, как правило, протекает легко.

В течении острого вирусного гепатита различают три периода:

1. начальный, или продромальный;
2. разгара — желтушный или безжелтушный;
3. выздоровления, или реконвалесценции.

Чаще заболевание начинается остро, с незначительного повышения температуры тела, общего недомогания, быстрой утомляемости, головной боли, снижение аппетита, нарушение сна, незначительного насморка и покраснения конъюнктивы и ротоглотки (при гепатите А), плохого аппетита, тошноты, рвота (при гепатите Е). Начальный период длится в среднем 3-7 дней. Уже с первых дней моча красного цвета, в сыворотке крови повышается активность АлАТ.

Желтуха нарастает быстро. Сначала желтеют склеры и слизистая оболочка твердого неба, впоследствии – кожа лица, туловища и конечностей. Только при гепатите А с появлением желтухи самочувствие больного улучшается.

В период разгара вирусного гепатита пульс замедлен, артериальное давление крови понижено, тоны сердца ослаблены. Язык покрыт налетом. Живот несколько вздут. Печень увеличена, ее край заокруглен, чувствителен при пальпации. У каждого третьего больного увеличена селезенка. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвеченный.

В общем анализе крови при вирусных гепатитах А и Е отмечаются лейкопения, лимфоцитоз и замедление СОЭ.

Биохимическое исследование крови выявляет увеличение концентрации билирубина, преимущественно его прямой фракции, высокую активность АЛТ, увеличение содержания гамма-глобулинов, положительные осадочные пробы (в частности тимоловой). В моче обнаруживают билирубин и уробилин, в кале стеркобилина может не быть.

Средняя продолжительность желтушного периода при вирусных гепатитах А и Е составляет 1-3 недели, с колебанием от нескольких дней до 1-2 месяцев.

Период реконвалесценценции после вирусных гепатитов А и Е характеризуется медленным улучшением общего состояния ребенка, появляется аппетит, проходит желтуха, светлеет моча, темнеет кал, нормализируются размеры печени и селезенки. Но часто сохраняются астения, чувство тяжести в правом подреберье, которое усиливается после еды. Выздоровление длится от 1-2 до 3-4 месяцев. В хроническую форму заболевание не переходит.

У беременных гепатит Е имеет особо тяжелое течение с развитием острой печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома, почечных нарушений. Высокая материнская смертность.

Большое значение в диагностике гепатита придают инструментальным методам исследования органов брюшной полости, в том числе УЗИ, компьютерной томографии, магнитно-ядерному резонансу, радиоизотопному сканированию.

Возможны такие осложнения острого вирусного гепатита:

1. острая печеночная энцефалопатия (печеночная кома),
2. дискинезия и воспаление желчных путей и пузыря,
3. обострения и рецидивы (возврат болезни).

Лабораторная диагностика

Этиологическая расшифровка гепатита осуществляется следующими методами:

1. серологический. Выявляют маркеры возбудителя (антигены и антитела) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода. Для исследования из локтевой вены берут 2-3 мл крови в чистую пробирку. Наличие антител класса IgM к вирусам гепатитов А и Е свидетельствует об остром периоде болезни, выявление только IgG отмечается в тех, кто уже болел, или привитых (при гепатите А);
2. молекулярно-биологический. Выявляют РНК вирусов в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение

Госпитализации больных детей при вирусном гепатите А и Е в инфекционные стационары проводится по клиническим и эпидемилогическими показаниям. После согласования с эпидемиологом амбулаторно можно лечить детей в возрасте от 3 лет с легким течением желтушной и безжелтушной формы (при отсутствии отягчающих факторов и сопутствующих заболеваний), проживающих в изолированных квартирах. Все вопросы лечения решает участковый педиатр.

При вирусных гепатитах с легким и среднетяжелым течением показан полупостельный режим, с тяжелым — постельный.

При вирусных гепатитах А и Е назначают диетическое питание: при легкой степени болезни диету № 5, при средней тяжести и тяжелом течении — диету № 5а. Диета № 5 содержит 100-110 г белка, 60-70 г жиров, из них растительных — 25 г, 500-600 г углеводов, поваренной соли — 12-15 г, ее калорийность 3 800-3 500 ккал. Разрешены теплые вареные и тушеные блюда. Пищу целесообразно принимать 5 раз в сутки, потому что регулярное дробное питание способствует нормализации желчеотделения и устраняет застой в желчевыводящих путях. Чтобы усилить дезинтоксикацию организма, суточный объем выпитой жидкости увеличивают до 2-2,5 л (сладкий чай, компот, свежие фруктовые соки).

В диете № 5а блюда подают в протертом виде, количество поваренной соли снижено до 8 г. На диету № 5 переводят после угасания желтухи и существенного улучшения общего состояния ребенка. В периоде реконвалесценции после вирусного гепатита показана диета до полного выздоровления, не менее 3-6 месяцев после выписки из больницы

Большинство белков рациона вводят с молочно-растительными продуктами (свежий сыр), остальное — в виде мяса (кролик, телятина, рыба). Из жиров показаны только растительные и сливочное масло. Углеводов много в белом хлебе, сахаре, овсяной, гречневой и манной кашах, картофеле, меде, фруктах, варенье, компоте. Очень полезны продукты с большим содержанием витаминов А, С, К, группы В.

Питание реконвалесцентов после вирусного гепатита А и Е должно быть разнообразным и количественно приближаться к физиологической норме. Однако надо всячески предотвращать переедание, поскольку употребление избыточного количества пищи, даже диетической, является частой причиной обострения вирусного гепатита и рецидива.

Категорически запрещено употреблять бульоны, уху, жареные и жирные блюда, консервы, мясо водоплавающей птицы, баранину, свинину, маринады, пряности, шоколад, любые алкогольные напитки.

Этиотропное лечение при гепатитах А и Е не показано. При легком течении болезни медикаментозное лечение должно быть минимальным. Больным детям рекомендуют пить до 2,5-3,5 л жидкости в сутки, назначают энтеросорбенты (силлардом, энтеросгель, полифепан и др.) за 1,5-2 часа до или после еды, поливитаминные препараты (дуовит, супрадин т.д.).

Применяют препараты, улучшающие обменные процессы в гепатоцитах (рибоксин, калия оротат), регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (церукал, мотилиум, дуспаталин). При наличии признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы целесообразно применять ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, креон, пангрол) в течение 10-12 дней.

При выраженном холестатическом синдроме назначают энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсохол, урсофальк), гептрал. Необходимо дополнительно применять жирорастворимые витамины А и Е. В пищу целесообразно употреблять больше овощей в виде салатов с растительными маслами.

В остром периоде вирусных гепатитов средства, стимулирующие желчеотделение (аллохол, отвар желчегонных трав и т.д.), категорически противопоказаны. Их применение возможно только в периоде выздоровления ребенка.

При наличии выраженного цитолитического синдрома назначают гепатопротекторы (антраль, силибор, карсил, легалон, гепабене и т.д.). Курс лечения иногда длится 1-3 месяца. В случае значительной интоксикации вводят 5-10% раствор глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты, солевые растворы (трисоль, квартасоль, хлосоль), реосорбилакт, 5-10% раствор альбумина.

Реконвалесцентов после вирусного гепатита А или Е выписывают при удовлетворительном самочувствии и отсутствии жалоб, исчезновении желтухи и нормальных или близких к норме размерах печени, уровень билирубина в сыворотке крови в норме или не превышает 35 мкмоль/л, активность АлАТ и AcAT повышена не более чем в 2-3 раза. Выписанным на 2-3 недели выдается больничный лист. У некоторых детей могут отмечаться остаточные явления (гепатомегалия, гипербилирубинемия), которые быстро исчезают.

Дети, переболевшие вирусными гепатитами А и Е подлежат диспансерному наблюдению 1-3 месяца. Их освобождают уроков физкультуры, на 2 месяца от профилактических прививок, периодически их осматривает врач. В данное время не желательны проведение плановых операций, категорически противопоказаны гепатотоксические лекарства и алкогольные напитки.

Профилактика

Важное значение придают раннему выявлению и изоляции больных и лиц с безсимптомным течением инфекции. Все случаи вирусного гепатита регистрирует территориальная санэпидемстанция.

За контактными в эпидемическом очаге гепатитов А и Е в течение 35 дней после изоляции последнего больного ведут систематическое медицинское наблюдение: еженедельно опрос, термометрия, клинический осмотр с определением размеров печени и селезенки и оценкой цвета склер, кожи и мочи двукратное определение активности АлАТ в сыворотке крови и реакции мочи на билирубин. Детям и беременным в первые 7-10 дней контакта вводят донорский иммуноглобулин.