Хронический панкреатит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы с постепенным угасанием ее способности вырабатывать пищеварительные ферменты, а затем и гормон инсулин. Течение постоянное и прогрессирующее. Частота в европейских странах значительно варьирует от минимальной в Швейцарии до наибольшей в Финляндии. У 3-х из 4-х больных хроническим панкреатитом причиной является злоупотребление алкоголем. Для мужчины ежедневные 75 грамм алкоголя приведут к хроническому панкреатиту спустя 5 лет, для женщины — 40 грамм. Симптомы выражены слабо — дискомфорт или боль в животе, снижение веса, тошнота и рвота, жирный кал. У каждого 3-го больного хроническим паркреатитом постепенно разовьется скрытый сахарный диабет.

97% поджелудочной железы выделяет ферменты для расщепления углеводов, белков и частично жиров из пищи. Эти ферменты попадают по общему протоку в 12-ти перстную кишку, где и происходит пищеварение. 3% железы производит не ферменты, а гормоны, среди которых главный — инсулин. И выделяется он непосредственно в кровь. Инсулин «проводит» глюкозу внутрь клетки, снижая ее уровень в крови. При хроническом панкреатите страдают обе функции — сперва становится мало ферментов, а затем и гормонов.

Причины

Злоупотребление алкоголем вызывает 75-90% случаев хронического панкреатита. Этиловый спирт прямо разрушает клетки поджелудочной железы, стимулирует выделение ферментов и замещение ткани железы рубцовой (соединительной) тканью. Критическая доза алкоголя 80 грамм/сутки, но существуют значительные индивидуальные отличия.

Заболевания желчевыводящих путей не всеми учеными признаются причиной хронического панкреатита. Однако 30-50% больных с патологией желчевыводяцих путей страдают одновременно хроническим панкреатитом.

У 20% пациентов причина хронического панкреатита остается неизвестной.

Редкие причины:

• аутоиммунный хронический панкреатит при аутоиммунных заболеваниях — синдром Шегрена, аутоиммунный гепатит
• вирусные инфекции — эпидемический паротит, корь, краснуха
• лекарственные препараты — обезболивающие, мочегонные, диуретики
• длительно высокий уровень кальция в крови — например, при повышенной функции прищитовидных желез (первичном гиперпаратиреозе)
• аномалии строения поджелудочной железы
• нарушение питания (в тропических странах — квашиоркор)
• муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина
• повышенный уровень триглицеридов в крови

Классификация хронического панкреатита по причинам — TIGAR-O

• T — токсический (алкогольный)
• I — идиопатический
• G — генетический
• A — аутоиммунный
• R — рецидивирующий
• O — обструктивный (вызванный закупоркой выводных протоков)

Симптомы 

Хроническая боль в области пупка встречается в 90% случаев хронического панкреатита. Может быть точечной, когда пациент показывает пальцем где болит или опоясывающей, или же распространяется на правый или левый бок. Интенсивность боли самая разная — от значительной до легкого дискомфорта к которому пациент практически привык. Длится несколько часов и дней, недель, месяцев.

Боль появляется через 30 минут после еды, поэтому пациенты боятся принимать пищу, что приводит к следующему симптому — снижению веса. Комбинация боли и похудения характерна для 80% случаев хронического панкреатита.

Тошнота и рвота свойственны алкогольному хроническому панкреатиту. Желтуха при хроническом панкреатите вызвана отеком головки поджелудочной железы и нарушением оттока желчи или же “прирастанием” желчевыводящего протока к железе.

Постепенно изменяется характер стула — он становится объемным, жирным, блестящим, с большим количеством непереваренных жиров и белков. Снижение доступности витаминов A, D, E и K из пищи приведет к куриной слепоте (пациент плохо видит в сумерках), остеопорозу, нарушению фертильности и склонности к кровотечениям.

Если хронический панкреатит длится долго, то замещение рубцовой тканью достигает хвоста поджелудочной железы, где находятся клетки, выделяющие инсулин, поэтому уровень глюкозы будет повышен и разовьется сахарный диабет со всеми его симптомами.

Панкреатический асцит встречается у 2-3% пациентов, но может быть и первым симптомом с которым обратятся к врачу; в асцитической жидкости высокая концентрация амилазы и белка. Пплевральный выпот в правом легком (10%) бывает редко.

При хроническом панкреатите прощупывание живота не очень информативно, кроме боли нет других симптомов.

Диагностика

В отличие от острого панкреатита, где диагностика основана на компьютерной томографии, при хроническом панкреатите диагноз ставят по сумме данных полученных при распросе, осмотре, инструментальных обследованиях и анализах.

Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРПХГ) — “золотой стандарт” в диагностике хронического панкреатита, позволяет увидеть главный и вторичные протоки поджелудочной железы. Если на УЗИ проток поджелудочной железы шире 3 мм — диагноз подтвержден.

Результаты анализов 

• общий анализ крови — в норме, но если заболевание зашло далеко, то может быть анемия вызванная нарушением всасывания веществ нужных для кроветворения, а при обострениях повышается количество лейкоцитов и в лейкоцитарной формуле преобладают молодые нейтрофилы
• общий анализ мочи меняется при нарушении диеты или алкогольном запое, повышается уровень уробилина 
• амилаза крови — повышена, но очень не специфична, поэтому лучше исследовать соотношение панкреатическая амилаза/слюнная амилаза
• липаза поджелудочной железы — фермент поджелудочной железы, также повышена, поскольку при хроническом панкреатите попадает кроме выводящего протока железы еще и в кровь
• химотрипсин — это тоже фермент, при хроническом панкреатите его концентрация в кале снижается, но не смотря на специфичность, тест используют редко
• эластаза в кале

• дыхательный тест с триолеином, биолеином, триацилглицеролом, 

  стимуляционные тесты (с секретином или холецистокинином) — применяют редко

• С-пептид, глюкоза крови, гликированный гемоглобин, оральный глюкозо-толерантный тест
• СОЭ и СРБ растут во время обострения заболевания

При необходимости проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы с биопсией и холангиопанкреатографию при МРТ.

Лечение 

Лечения хронического панкреатита начинают с диеты и полного отказа от алкоголя(!). Рекомендовано ограничить жиры (до 80 грамм/сутки), а калорийность увеличить за счет углеводов (если нет сахарного диабета) и белков (80-100 г/сутки).

Следует “заместить” недостающие ферменты поджелудочной железы заместительной терапией, когда ежедневная потеря жиров с калом более 15 г.  Предпочтение отдается препаратам с гранулами или микропелетами (размером 1-2 мм) покрытые кислотоустойчивой оболочкой. Принимать таблетки нужно только во время еды, 3 раза в день по 25 000 ед. липазы. Эффективность оценивают по состоянию кала — жиров должно стать меньше, а вес пациента должен увеличится.

Спазмоанальгетики — как следует из названия снимают спазм и обезболивают, назначают при боли в животе. Некоторые тяжелые формы хронического панкреатита лечат опиатными обезболивающими. При сопутствующем снижении тонуса кишечника выписывают метоклопрамид, домперидон или итоприд.

Отдельный подход к лечению аутоиммунного панкреатита — применяют глюкокортикоиды (40 мг/сутки со снижением дозы), при быстром наступлении эффекта остается под вопросом длительность применения (до полу года).

Эндоскопическое лечение хронического панкреатита заключается в обеспечении свободного оттока сока поджелудочной железы в 12-ти перстную кишку, применяется, в первую очередь, при обструктивных формах болезни.