Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит — это неконтагиозное инфекционное поражение сердечных клапанов или эндокарда другой локализации – стенки сердца, хорды. Он может быть острым или под острым.

Диагностические критерии инфекционного эндокардита

Достоверные

два больших критерия
один большой + три малых критерия
пять малых критериев
патологические находки — вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтвержденные гистологически, являются маркерами активного эндокардита

Возможные

один большой и один малый или три малых критерия

Недостоверные

альтернативный диагноз или предположение инфекционного эндокардита на фоне антибиотикотерапии менее 4 дней или отсутствие патологических проявлений после антибиотикотерапии.

Большие критерии

Типичные микроорганизмы (Streptococcus viridians — 50% случаев, S. bovis, Staphylococcus aureus, НАСЕК — Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, а также enterococci) в более 2 культурах крови в потере первичного фокуса или персистирующие положительные культуры крови в течение более 1 часа, взятые частями.
Вовлечение эндокарда на ЭХО-КГ или клапанная регургитация.
Положительная серология для Coxiella burnetii (IgG более 1 : 800).
Бактериальная или грибковая ДНК в крови или клапане (включая Bartonella sp., Tropheryma uihipplei, другие новые или необычные организмы).
S. aureus — бактериемия, в частности наличие назокомиальной или возвратной инфекции.
Положительная эхокардиограмма (например, осцилирующая интракардиальная масса).

Малые критерии

Факторы риска: предрасполагающее состояние сердца или внутривенное введение лекарств.
Лихорадка более 38 °С.
Сосудистый феномен: септический инфаркт легкого, большой артериальный эмбол, синдром Джейнвея (петехии или кровоизляния у основания ногтевого ложа).
Иммунологический феномен: узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор, гломерулонефрит.
Микробиологические находки: положительная культура крови, другие большие критерии или положительные серологические находки (Bartonella sp. или Chlamydia sp.).
Клинически: вновь выявленные утолщающие геморрагии у основания ногтевых лож или петехии, пурпура или микроскопическая гематурия (исключая бактериурию, менструацию, катетеры в мочевом пузыре, терминальную стадию почечных заболеваний), или наличие центральных нефункционирующих венозных линий или периферических венозных линий (малые).
Биохимически: С-реактивный белок более 100 мг/л или СОЭ более 30 мм/ч при менее 60 или более 50 мм/ч для возраста старше 60 лет.
ЭКГ при инфекционном эндокардите изменяется, но не входит в большие критерии диагностики.

Факторы риска

Предшествовавшие болезни клапанов (ревматизм) и наследственные болезни сердца.
Нозокомиальные: большинство вызвано энтерококком и стафилококком. Причина смерти в более 50% случаев:

искусственные клапаны (менее 5% случаев инфекционного эндокардита)
катетеры, хирургические манипуляции
пересадка костного мозга (5% случаев инфекционного эндокардита) и другие случаи иммунных конфликтов
внутривенные инъекции:

золотистый стафилокок (S. aureus) — это обычная причина у пациентов с центральными венозными катетерами, при длительном введении препаратов парентерального питания или химиотерапии

пациенты на гемодиализе: более 50% случаев вызваны S. aureus

S. bovis у пациентов с раком толстого кишечника — 20% случаев

Enterococcus faecalis: мочеполовые процедуры, инфекции малого таза, заболевания простаты

Бакпосев крови

Культуры крови при инфекционном эндокардите положительны у 80-90% больных:

Streptococcus viridans составляет 40-50% случаев;
Staphylococcus aureus (с поверхности кожи) менее 30% случаев;
Streptococcus pneumoniae — 5% случаев;
Enterococcus (из желудочно-кишечного тракта) — 5-10% случаев;
Другие случаи могут быть вызваны грамотрицательными бактериями (~ 10% случаев, например Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus) и грибами (например, Candida, Histoplasma, Cryptococcus)-,
Bartonella выявляется в 3% случаев, которые могут давать отрицательный результат при посеве крови.
Микроорганизмы группы НАСЕК вызывают <10% случаев.

При внутривенном введении лекарств S. aureus является причиной в 50-60% случаев и ~ 80% трикуспидальной инфекции, а также при отсутствии предшествовавших клапанных заболеваний. Грамотрицательные культуры являются причиной в 10-15% случаев инфекционного эндокардита; полимикробные и необычные организмы — уровень повышен. 75% лихорадящих больных могут быть ВИЧ-положительными.

Правильный посев крови для диагностики инфекционного эндокардита требует адекватного объема крови, забор крови производят 5 раз в течение нескольких дней при температуре 38,3 °С и выше (предпочтительнее при максимально высокой), в период инкубирования (примерно 4 дня) возможен быстрый рост анаэробов и аэробов в адекватно подобранных, разных питательных средах, наблюдение требует 2-3 недели.

Антибактериальная терапия, начатая до исследования крови, может дать отрицательную гемокультуру.
Транзиторная бактериемия, возможная при стоматологических процедурах, тонзилэктомии и др., может быть принята за бактериальный эндокардит: в этих случаях стрептококки растут только в жидкой среде, а при бактериальном эндокардите колонии могут вырасти и на твердых средах.
Положительную гемокультуру труднее получить при правостороннем эндокардите, уремии, застарелом эндокардите и протезировании клапана сердца или при наличии необычных микроорганизмов .
Единственная положительная гемокультура из нескольких посевов не является достоверным критерием для постановки диагноза инфекционного эндокардита.
Гемокультуры крови остаются отрицательными примерно в 10% случаев. Когда рутинные посевы крови отрицательны, то требуются специальные приемы для выявления некоторых организмов с учетом их биологических особенностей.
После исключением случаев, указанных выше, основанием для диагноза инфекционного эндокардита могут служить 2 положительные гемокультуры одного и того же микроорганизма.

ДНК микроорганизмов в крови, иссеченных внутрисердечных структурах, удаленных вегетациях, а также при системной эмболии или иммуногистологии.

Сывороточным бактерицидным тестом измеряют способность серийного разведения сыворотки пациента стерилизовать стандартизированный инокулят; полезно исследовать при подозрении на недостаточный уровень антибиотикотерапии или высокую токсичность препарата.

Результаты анализов

Прогрессирующая нормоцитарная нормохромная анемия является характерной чертой инфекционного эндокардита в 10% случаев, гемоглобин менее7 г/дл. Реже наблюдается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Сывороточное железо ниже нормы.

Костный мозг у пациентов с эндокардитом содержит большое количество гемосидерина. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Лейкоциты в норме у 50% пациентов и повышены менее15 000/мкл в покое с 65-85% нейтрофилов. Высокое число лейкоцитов указывает на наличие осложнений (например, мозговые, легочные). Иногда при инфекционном эндокардите может быть лейкопения, а также моноцитоз. Большие макрофаги могут обнаруживаться в периферической крови. Количество тромбоцитов обычно в норме, но иногда может снижаться; редко — пурпура. Сывороточные протеины изменяются с нарастанием гамма-глобулинов, поэтому нарастает СОЭ, криоглобулины, ревматоидный фактор и т. д. Часто имеется прямая корреляция между СОЭ и причиной, тяжестью заболевания.

Гематурия (обычно микроскопическая) возникает на той же стадии у многих больных инфекционным эндокардитом за счет гломерулита или инфаркта почки, или локальной эмболии, или диффузного гломерулонефрита.

Альбуминурия обычно постоянна, даже без осложнений. Вероятно снижение уровня альбумина в крови. Почечная дисфункция с азотемией и фиксированной специфической плотностью сейчас встречается нечасто. Нефротический синдром — редко.

Цереброспинальная жидкость при инфекционном эндокардите исследуется при различных осложнениях, менингитах, абсцессе мозга. Лабораторные находки как следствие основного или предрасполагающих заболеваний или осложнений, например, пролапса митрального клапана, ревматической болезни клапанов, наследственных болезней сердца, нозокомиальных инфекций (желудочно-кишечные или мочеполовые болезни, длительно стоящие катетеры в центральной вене, особенно у ВИЧ-инфицированных), грибковых аневризм.

Изменения в почках при бактериальном эндокардите

При бактериальном эндокардите выделяют три типа патологических изменений: диффузный подострый гломерулонефрит, фокальный эмболический гломерулонефрит, микроскопический или явный инфаркт почки.

альбуминурия практически неизбежна, даже если нет изменений в почках
гематурия (обычно микроскопическая, иногда явная) характерна для некоторых стадий заболевания, но может потребоваться повторное исследование
почечная недостаточность развивается часто (15% во время активной стадии; 40% при фатальных состояниях
мочевина выше нормы (обычно 25-75 мг/дл)
способность почек концентрировать мочу снижена

Мария Бодян

Практикующий врач-терапевт