Истинный гермафродитизм

При истинном гермафродитизме по определению присутствует ткань и яичек, и яичников. С одной или обеих сторон может обнаруживаться ов отестис с тка­нью яичек и яичников. Возможно также присутствие на одной стороне яичника, а на другой — яичка, или их сочетание с овотестисом.

Эпидемиология

Распространенность этого состояния точно не известна; до сих пор описано всего несколько со­тен случаев. Самая крупная группа таких больных включала 24 жителей Южной Африки. Примерно у 2/3 всех больных выявлен ка­риотип 46,XX, у 10% — кариотип 46,XY, а у осталь­ных — хромосомный мозаицизм, при котором хотя бы одна линия клеток содержала Y-хромосому.

Хромосомный набор

У одного из наблюдавшихся нами больных был обна­ружен мозаицизм 46,XX/47,XXY, у другого — мозаицизм 45,Х/46,Х, изодицентрическая Y. У всех пациентов Y-хромосома содер­жала «детерминирующий яички фактор» («testisdetermining factor, TDF), в присутствии которого исходно индифферентные гонады развиваются в яички. Наличие высокодифференцированной ткани яичек у больных с отсутствием Y-хромосомы остается загадкой. У не­которых 46,ХХ-6ольных, у которых обнаруживается генетический материал Y-хромосомы, возможно, имел место аномальный X-Y обмен в ходе отцовско­го мейоза.

В тех же случаях, когда Y-хромосомный материал не выявляется, в основе патологии лежит, вероятно, функция контролируемых SRY Х-хромосомных или аутосомных генов. Существование SRY-негативных ХХ-мужчин и 46,ХХ-гермафродитов свидетельствует о возможности аутосомно-доминантной мутации, так или иначе нарушающей поло­вую дифференцировку.

Симптомы

У 90% истинных гермафродитов наружные гени­талии при рождении имеют смешанное (интерсек­суальное) строение. У остальных 10% они опреде­ленно женские или мужские. В 75% случаев боль­ные воспитывались как мальчики. В период поло­вого развития происходит вирилизация и развива­ется гинекомастия. Примерно у половины больных с женским фенотипом имелись менструации, при­чем описаны даже случаи беременности при кариотипе 46,XX или 46,XX/46XY (впервые наблюдавшем­ся Narita et aL, 1975). Около четверти больных с мужским фенотипом отмечали циклическую гемату­рию, а при овуляции в овотестисе испытывали боли в яичках. В овотестисе нормальный сперматогенез отсутствует (по результатам спермограмм), но в яичках примерно 10% больных он сохранялся.

Диагностика

При истинном гермафродитизме уровень гона­дотропинов бывает нормальным или повышенным; концентрации эстрогенов и прогестерона в сыво­ротке зависят от возможного овариального цикла. Диагноз устанавливают при обнаружении семен­ных канальцев, а также фолликулов и стромы яичников в биоптатах гонад. Кариотипирование необходимо во всех случаях. При дифференциаль­ной диагностике истинный гермафродитизм следу­ет отличать от дисгенезии гонад, форм мужского псевдогермафродитизма, врожденной гиперпла­зии надпочечников и резистентности к андрогенам.

Лечение

При истинном гермафродитизме необходимо как можно раньше решить, к какому полу отнести ребен­ка, и при необходимости произвести пластическую операцию на гениталиях. Опухолевое перерождение гонад происходит примерно у 10% больных с Y-xpoмосомой и у 4% без нее, т.е. риск такого перерожде­ния существенно ниже, чем при дисгенезии гонад. Любое решение относительно удаления гонад дол­жно учитывать не только кариотип и гормональный статус больного, но и возможность сохранения фертильности.

У пациентов с мужским фенотипом необходимо полностью удалять ткань яичников. При женском фенотипе следует удалять всю ткань яичек, чтобы исключить вирилизацию и риск опухолевого пере­рождения. Если гонады не удалены, нужно внима­тельно следить за их состоянием с помощью УЗИ. По­сле пубертата проводят пожизненную заместитель­ную терапию эстрогенами или андрогенами в соот­ветствии с фенотипом.