Краснуха у плода и новорожденного

Вирус краснухи является РНК-содержащим и относится к группе тогавирусов (микровирусов). Частицы вируса краснухи — плеоморфны, диаметром 58±7 нм, размер нуклеокапсида составляет 33±1 нм. Нуклеокалсид содержит одноцепочечную РНК.

Единственным носителем краснухи является человек. Пик заболеваемости наблюдаются в зимний и весенний периоды. К краснухе чувствительны около 20% женщин репродуктивного возраста, симптомы краснухи при беременности — сыпь, увеличение лимфатических узлов, боль в суставах. После естественного инфицирования развивается длительный стойкий иммунитет.

Вероятность инфицирования плода

1. 54% — до 8 недель,
2. 34% — в 9-12 недель,
3. 10 — 20% — в 13-24 недели,
4. не более 12% — с конца II триместра и позже.

Путь внутриутробного инфицирования краснухой — трансплацентарный (в результате циркуляции вируса краснухи в крови матери), при этом возможны следующие последствия:

1. самопроизвольный выкидыш (у трети женщин, заболевших краснухой в первом триместре беременности),
2. мертворождение,
3. поражение только плаценты,
4. поражение плода и плаценты (рубеолярная эмбрио- и фетопатия),
5. рождение здорового ребенка,
6. рождения ребенка с субклиническими формами краснухи.

При субклинической форме краснухи ребенок выглядит здоровым, однако у него выделяют вирус краснухи и специфические для этой инфекции иммуноглобулины М. Такой ребенок может быть источником заражения. Через несколько месяцев у него развивается тяжелое летальное заболевание, которое проявляется характерными высыпаниями, диареей, интерстициальной пневмонией, гипогаммаглобулинемией, поражением центральной нервной системы (острый энцефалит).

Гистологические изменения при врожденной краснухе — в различных органах наблюдаются диффузные изменения сосудов с разрастаниями эндотелия и периваскулярными муфтами их гемосидерофагов, а также специфические изменения клеток, в которых находят эозинофильные цитоплазматические включения, сморщивание и распад ядер, некроз клеток. Воспалительная реакция сначала незначительно выраженная (минимальные лимфоидно-клеточные инфильтраты), в дальнейшем, с усилением процессов в сосудах, количество инфильтратов увеличивается. В некоторых случаях первые клинические симптомы краснухи в виде снижения слуха, общего физического и психического недоразвития, двигательных расстройств и сахарного диабета появляются у детей после 7 лет.

Перивенозный лейкоэнцефалит – воспалительный процесс преимущественно белого вещества больших полушарий мозга, который не имеет нозологической самостоятельности. Развивается во время или спустя некоторое время после краснухи, кори, скарлатины, ветряной оспы, эпидемического паротита. Может быть связан с вакцинацией против этих заболеваний или антирабическими прививками.

Макроскопически при лейкоэнцефалите головной мозг отекший, в белом веществе инъецированные кровеносные сосуды и мелкие каплевидные периваскулярные кровоизлияния.

Гистологически: в белом веществе вокруг вен малого и среднего калибра воспалительные муфты, которые наблюдаются на значительном расстоянии и состоят из лимфо-, плазмоцитов, нейтрофилов. Эти инфильтраты ограничены пространствами Вирхова-Робена, сопровождаются признаками умеренной периваскулярной демиелинизации и астроцитарного глиоза.

Рубеолярная эмбриопатия развивается при заражении вирусом краснухи плода в первом триместре беременности. Частота и специфичность врожденных пороков развития зависят от времени инфицирования краснухой:

1. в первые 4 недели пороки развития наблюдаются у 90-100% плодов,
2. 4-8-й неделе — у 50%,
3. 8-12-й неделе — в 10-15%.

Чаще всего краснухой у плода поражаются глаза, сердце, орган слуха, реже — костная система, центральная нервная система и другие органы. Могут случаться множественные пороки развития, в том числе синдром Грега, который характеризуется классической триадой — глухота (20-50%), поражения органа зрения и пороки развития сердца.

К наиболее известным порокам развития сердца у плода вызванным вирусом краснухи принадлежат стеноз легочной артерии, открытый артериальный проток, дефекты дуги аорты, дефект межжелудочковой перегородки, некрозы миокарда и др.; пороки развития глаз — микрофтальмия, катаракта, ретинопатии, другие (глаукома, буфтальм, гипоплазия цилиарного тела, помутнение роговицы и хрусталика) встречаются редко.

Рубеолярная фетопатия возникает при инфицировании плода вирусом краснухи во II-III триместре беременности. Характеризуется выраженной гипотрофией плода, тромбоцитопенической пурпурой, поражением печени, легких, головного мозга, костей.

Микроскопически в головном мозге и глазном яблоке ангиоматоз и продуктивно-некротические процессы с формированием кист и кальцификатами мозга. В печени-гигантоклеточный гепатит с очагами некроза, холестаза, интерстициальным фиброзом, в легких — интерстициальная пневмония с гигантоклеточным метаморфозом альвеолоцитов. В загрудинной железе и кроветворных органах – персистирующие очаги эмбрионального кроветворения. В костях во время рентгенологического исследования наблюдаются их просветления — разрежение костной ткани. Рубеолярная фетопатия может сочетаться с эмбриопатией. Прогноз в этом случае крайне неблагоприятный.

Последствия

1. первичное инфицирование вирусом краснухи в сроке до 12 недель беременности ведет к проникновению возбудителя через плаценту и вызывает генерализированную и персистирующую инфекцию краснухи у плода, которая почти всегда приводит к мультисистемному заболеванию
2. частота появления дефектов развития у плодов, которые были заражены краснухой на 13-16-й неделях беременности, составляет около 17%
3. в случае инфицирования плода после 16-й недели внутриутробного развития, дефекты наблюдаются лишь как единичные случаи

Исследований последних лет, утверждают, что краснуха, которая развилась у женщины до момента зачатия, не представляет угрозы для плода.

Классическая триада дефектов, связанных с врожденной краснухой, состоит из катаракты, пороков сердца и нейросенсорной глухоты. Также в литературе описаны другие аномалии – увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия), тромбоцитопеническая пурпура (специфические высыпания на коже при снижении числа тромбоцитов в крови), синдром задержки развития плода, сахарный диабет 1-го типа, микроцефалия, поражение костной ткани, задержка умственного развития и др. Малыши, зараженные вирусом краснухи на ранних сроках беременности, чаще имеют множественные аномалии, которые являются результатом массивной инфекции. Среди таких детей наблюдается высокий процент перинатапьной смертности (мертворождение и смерть в первую неделю жизни).

У 20% женщин, заболевших краснухой в первые 8 недель беременности, может произойти спонтанный аборт, однако гибель плода на поздних сроках беременности не может быть связана только с краснухой.

Теоретически есть три возможных метода установления дородового диагноза врожденной краснухи у плода:

1. выделение вируса краснухи, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в биоптатах ворсинок хориона;
2. выделение вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в амниотической жидкости;
3. выделение специфических IgM-антител в крови плода, полученной во время кордоцентеза.

Послеродовая диагностика

Диагноз врожденной краснухи устанавливают при выполнении одного из следующих пунктов:

1. выделение вируса краснухи (из мочи, смывов ротоглотки);
2. определение специфического для краснухи IgM в клеточной колонке или крови новорожденного;
3. сохранение специфических для краснухи титров в течение определенного времени, то есть отсутствие снижения титров антител, как ожидается для трансплацентарно полученного материнского IgG.