Мальабсорбция

Мальабсорбция (синдром мальабсорбции, синдром нарушенного кишечного всасывания, синдром хронической диареи, спру) — неадекватное всасывание питательных веществ из-за нарушения процессов переваривания, всасывания или транспорта.

Причины

1. Неадекватное перемешивание принятой пищи с желчными солями и липазой (например, после пилоропластики, субтотальной и тотальной гастрэктомии, гастроеюностомии).
2. Неадекватный липолиз вследствие недостатка липазы (например, кистозный фиброз поджелудоч­ной железы, хронический панкреатит, рак поджелудочной железы или фатеровой ампулы, пан­креатическая фистула, ваготомия).
3. Неадекватная эмульсификация жира вследствие недостатка желчных солей (например, обструктивная/механическая желтуха, тяжелое заболевание печени, избыточный рост бактерий в тон­кой кишке, нарушения в терминальном отделе подвздошной кишки).
4. Первичный дефект абсорбции в тонком кишечнике.
5. Недостаточная поверхность абсорбции вследствие распространенного заболевания слизистой (на­пример, региональный энтерит, опухоли, амилоидная болезнь, локальный амилоидоз, склеродермия, облучение).
6. Биохимическая дисфункция клеток слизистой (например, спру слепой кишки, длительное голода­ние или прием лекарств типа неомицин, колхицин).

Сравнение типов мальабсорбции

Анализ	Болезнь слизи­стой оболочки кишечника	Болезнь подже­лудочной желе­зы	Избыточный бактериальный рост	Лимфатическая обструкция
Биопсия кишечника	результаты изменены	норма	незначительно повышение, результаты изменены	обычно результаты изменены
Жир в кале	↑	значительно ↑	незначительное повышение или выраженное ↑	↑
Тесты крови
Протромбин	норма/↑	норма/↑	норма/↑	норма/↑
Каротин	↓↓	↓	норма/↓	↓
Холестерин	↓	↓	↓	↓
Альбумин	↓	норма	норма/↓	↓
Железо в крови	↓	норма	норма	норма
Фолаты	↓	норма	норма	норма
Витамин В12	N	норма	норма/↓	норма
Специфичные тесты на мальабсорбцию
14С-триолеин в воздухе	↓	↓	↓	↓
Абсорбция D-ксилозы	↓	норма	↓/норма	норма
Подсчет лейкоцитов по Шиллингу	норма	↓	↓	норма
Другие дыхательные	норма/результаты изменены	норма	результаты изменены	норма
Бентиромид	норма/↓	норма/↓		норма
Рентгенография тонкого кишечника	результаты изменены	норма	норма	результаты изменены

• Обструкция мезентериальной лимфатической системы (например, лимфома, карцинома, интестинальный туберкулез).
• Неадекватная протяженность абсорбционной поверхности (например, хирургическая резекция, фи­стула, шунт).
• Смешанные причины (например, слепая петля кишечника, дивертикул, синдром Золлингера-Эл­лисона, агаммаглобулинемия, эндокринные и метаболические нарушения).
• Инфекция, например, острый энтерит, тропическая спру, болезнь Уиппла при часто вариабельной гипогаммаглобулинемии у 50-55% больных отмечается хроническая диарея и мальабсорбция, вызванная специфическими патогенами типа G. Lamblia или в результате избыточного роста бак­терий в тонкой кишке.
• Искусственно вызванная мальабсорбция.

Анализы

1. Уменьшение абсорбции жира (стеаторея) как причина мальабсорбции

• Непосредственный количественный анализ кала — более 2 случайных образцов кала, полученные при диете, содержащей более 80 г жира ежедневно.
• Первичное исследование кала — капли жира, частицы яйца, маслянистые включения.

• Микроскопическое исследование после окраски на жир (окрашивание oil Red О, Суданом).
• Чувствительность 94% с умеренным/тяжелым всасыванием жиров (10% жира выводится); ~ 75% при легком/умеренном всасывании жиров (6-10% жира выводится); положительный результат наблюдается примерно у 14% здоровых.
• 4+ жира в кале говорит о чрезмерной потере жира.

Лабораторные исследования при стеаторее

• показатели сывороточного 25-гидроксивитамина D (25ОHD) и витамина А обычно низкие;
• протромбиновое время в норме или восстанавливается до нормального уровня при парентераль­ном приеме витамина К.

Факторы, влияющие на результаты анализов при стеаторее

• Нейтральный жир.
• Прием минерального или касторового масла.
• Употребление диетического низкокалорийного майонеза.
• Использование ректальных суппозиториев.
• Количественное определение фекального жира можно считать золотым стандартом для диагности­ки мальабсорбции жира.

Расшифровка результатов анализа на количественное определение фекального жира

Норма — менее 7 г/сутки при 3-дневном сборе кала (72-часовой анализ) и ежедневном потреблении паци­ентом 80-100 г жира в день; менее 6 г/сутки (или менее 4% от измеренного принятого жира) при употре­блением менее 50 г жира в течение 3 дней.

Определение фекального жира происходит параллельно, но более чувствительный тест, чем метод с меченным 131J триолеином, применяемый при хроническом панкреатите.

Повышение уровня фекального жира

• Хроническое заболевание поджелудочной железы (более 9,5 г/сутки).
• Диета с большим объемом волокон (100 г/д).
• Если пищевой жир употребляется в твердой форме (например, цельный земляной орех).
• Неонатальный период.
• Если масса значительно больше нормы (более 300 г/сутки при норме менее 200 г/сутки или норме фе­кальных твердых компонентов 25-30 г/сутки).
• Сывороточный трипсиноген менее 10 нг/мл у 75-85% пациентов с тяжелым хроническим панкреа­титом (со стеатореей) и у 15-20% с умеренной тяжестью заболевания; случайная находка — низ­кие значения при раке поджелудочной железы; нормальные (10-75 нг/мл) при мальабсорбции, не связанной с патологией поджелудочной железы.

Бентиромид применяется для дифференциального диагноза экзокринной панкреатической недоста­точности (измененные результаты исследования) от интестинального заболевания слизистой (нормальные результаты).

Тест на секретин, холецистокинин считается наиболее чувствительным при хроническом заболе­вании поджелудочной железы.

Непрямые доказательства абсорбции жира следующие: недостаточные специфичность и чувстви­тельность для рутинного скрининга

• Сывороточный холестерин может быть снижен.
• Протромбиновое время может быть пролонгировано вследствие мальабсорбции витамина К.
• Каротин сыворотки всегда изменен при стеаторее до эффекта терапии. Не рекомендуется для скри­нинга; имеет низкую точность на нижнем уровне референтных значений. Может быть также низ­ким при заболеваниях печени, острой лихорадке, гипертироидизме, хронических заболеваниях, ограничивающих диетах (уровень в крови снижается в течение 1 недели, но витамин А не изменя­ется под влиянием диеты в течение 6 месяцев благодаря значительным запасам в организме). Мо­жет быть повышен при гиперлипидемии и гипотироидизме. Норма — 70-290 мкг/дл. Уровень 30-70 мкг/дл указывает на незначительное истощение каротина; менее 30 — значительное исто­щение.
• Тест на толерантность к каротину. Измерение сывороточного каротина производят после дневного пе- рорального приема каротина в течение 3-7 дней. Низкие значения обычно ассоциируются со стеато­реей; значения более 35 мкг/дл предполагают предшествовавший низкий прием каротина и/или жира.
• У пациентов со спру в стадии ремиссии при нормальной экскреции жира с калом также может наблюдаться низкая абсорбция каротина.

Факторы, влияющие на результаты анализа на каротин

• Минеральные масла влияют на абсорбцию каротина.
• При диете, не ограничивающей жиры, абсор­бируется только 10% жира.

Тест на толерантность к витамину А (для скрининга стеатореи):

• измерение уровня плазменного витамина А производят через 5 часов после приема; нормальное значение — 9 х голодный уровень; плоская кривая при заболеваниях печени; не применяется после гастрэктомии;
• с витамином А как сложным эфиром длинноцепочечной жирной кислоты плоская кривая отме­чается как при заболеваниях поджелудочной железы, так и при интестинальных нарушениях слизистой; когда используют водорастворимые формы витамина А, то кривая становится нор­мальной у пациентов с заболеванием поджелудочной железы, но остается плоской при нару­шениях слизистой кишечника.

Абсорбция меченных 131J триолеина и 131J олеиновой кислоты с определением радиоактивности в крови, в выдыхаемом воздухе или кале; чувствительный и специфичный тест для скрининга, но может быть неприемлем при рутинном исследовании.

• Тест на абсорбцию меченного 131J триолеина применятся для выявления стеатореи. Норма: более 10% радиоактивности появляется в крови в течение 6 часов, менее 5% появляются в ка­ле — это указывает на нормальное переваривание и абсорбцию жира в тонком кишечнике.
• Отклонение от нормы: произвести тест на абсорбцию меченной 131J олеиновой кислоты.
• Тест с меченным 14С триолеином основной и измерение выделения меченного 14СО2 в собранном воз­духе.

Факторы, влияющие на результат теста

Вероятность ложно-положительных результатов

• Недостаточное опорожнение желудка (например, операции на желудке, сахарный диабет).
• Задержка С02 (например, хроническое легочное заболевание).
• Измененный метаболизм (например, тяжелое заболевание печени).
• Дилюция 14С02 (например, гиперлипидемия, асцит, ожирение).
• Очевидно здоровые лица.

Вероятность ложно-негативных результатов

• Повышенная продукция С02 (например, гипертироидизм, лихорадка).
• Умеренная мальабсорбция жира.
• Тест на абсорбцию меченной 131J олеиновой кислоты. Нормальные значения те же, что и в тесте на абсорбцию триолеина.

Расшифровка анализов

Измененные результаты анализов при мальабсорбции указывают на нарушение абсорбции через слизистую в тонком кишечнике (например, спру, болезнь Уиппла, регионарный энтерит, туберкулезный энтерит, коллагенозы с вовлечением тонкой кишки, обширная резекция). Нарушение функции поджелудочной железы не влияет на результат теста.

Наиболее часто лабораторно выявляют снижение сывороточного каротина, альбумина, железа; по­вышенный уровень СОЭ; уменьшение объема кала (более 300 г/сутки) и жира в стуле (более 7 г/сутки), анемию. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

В норме тест на D-ксилозу, низкий сывороточный трипсиноген, кальцификаты в поджелудочной железе, обнаруживаемые рентгенологически, помогают установить диагноз хронического пан­креатита. Если кальцификаты отсутствуют (70-80% случаев), то диагноз хронического панкреа­тита устанавливают, основываясь на измененном содержании панкреатического секрета после секретинхолецистокининовой стимуляции или на измененном бентиромидном тесте.

Анемия является результатом дефицита железа, фолиевой кислоты, витамина В12 или различных комбинаций, зависящих от сниженной абсорбции.

2. Нарушение абсорбции углеводов как причина мальабсорбции

• Тест на толерантность к глюкозе, принятой перорально, имеет ограниченное значение. Плоская кривая или отсроченный пик наблюдаются при болезни слепой кишки и нетропической спру. Кривая нормальна при панкреатической недостаточности.
• Тест на толерантность к D-ксилозе отражает абсорбцию углеводов:
• измеряется общая 5-часовая экскреция; можно также измерить 2-часовой сывороточный уровень;
• достоверность составляет 90% при различении нормального уровня в заболевании поджелудочной железы от сниженного уровня при заболевании слизистой кишечника и избыточном бактери­альном росте в кишечнике, но оценка результата варьирует по практической значимости. Так­же уменьшается при заболеваниях почек, микседеме, у пожилых, хотя абсорбция остается нор­мальной.
• Мальабсорбция дисахаридов.

Причины мальабсорбции углеводов

1. Первичная мальабсорбция (врожденная или приобретенная) вследствие отсутствия специфической дисахаридазы в щеточной каемке слизистой кишечника

• Изолированный дефицит лактазы (также вызывающий аллергию на молоко и его непереноси­мость, врожденную непереносимость лактозы) — наиболее частый дефект: 10% среди белого на­селения и 60% среди чернокожих. Детский тип определяется диареей, рвотой, задержкой в раз­витии, мальабсорбцией и т. д; но может проявиться и во взрослом состоянии. Симптомы исчеза­ют, если лактазу исключить из диеты.
• Мальабсорбция сахарозы и изомальтозы (рецессивнонаследуемый дефект):

— кривая толерантности к пероральному приему сахарозы плоская, но тест на толерантность к глю­козе плюс фруктозе нормальный;

— возможны сочетание мальабсорбции и увеличение жира в кале и измененный тест на толерант­ность к D-ксилозе, хотя биопсия кишечника нормальная;

— содержание водорода в дыхательном тесте после употребления сахарозы;

• интестинальная биопсия с измерением дисахаридазной активности; использование диеты без сахарозы приводит к прекращению диареи.

• Глюкозо-галактозная мальабсорбция (наследуемый аутосомно-рецессивный дефект, который по­ражает почки и кишечник):

— кривая толерантности к пероральному приему глюкозы или галактозы плоская, но к внутривен­ному введению нормальная;
— обычно выявляется глюкозурия.

• Тест на толерантность к фруктозе нормальный.

2. Вторичная мальабсорбция углеводов

• Устранение более 50% дисахаридазной активности: лактоза более значима, но может быть и сахароза. Толерантность к пероральному приему дисахари­дов (особенно лактозы) нарушена, но гистологическое исследование кишечника и исследование ферментативной активности дают норму.

• Диффузное интестинальное заболевание, особеннно целиакия, при которой активность всех дисахаридов снижена, но возрастает по мере восстановления кишечника на безглютеновой дие­те; а также кистозный фиброз поджелудочной железы, выраженные нарушения питания, язвен­ный колит, сильный лямблиоз, синдром слепой кишки, дефицит липопротеинов, влияние ле­карств (например, колхицин, неомицин, противозачаточные средства): тесты на толерантность к оральному приему (особенно лактозы) часто изменены, но дают норму при использовании безглютеновой диеты. Тест на толерантность к моносахаридам может также быть изменен вследствие дефекта как абсорбции, так и пищеварения.
• Избыточный бактериальный рост — посев дуоденального аспирата обнаруживает рост более 105 колонийобразующих единиц анаэробных ор­ганизмов, что имеет диагностическое значение; тест с меченным 14С на D-ксилолозу в воздухе обладает хорошей специфичностью; тест на содержание водорода в воздухе (глюкоза-Н2, лактулоза-Н2) не рекомендуется из-за ограни­ченной чувствительности и специфичности.

3. Мальабсорбция в результате нарушения всасывания белков

• Норма содержания азота в кале менее 2 г/д. Значительное увеличение — маркер для спру и тяжелой недостаточности поджелудочной железы.
• Измерение глицина в плазме или экскреции с мочой гидроксипролина после приема пищи с же­латином. Глицин в плазме увеличивается 5-кратно в течение 2 часов у здоровых лиц. При кистозном фиброзе поджелудочной железы увеличение менее 2,5 раза.
• Сывороточный альбумин может быть понижен.
• Тест с введенным внутривенно поливинилпирролидоном, меченным 131J. В норме менее 2% экскретируется с калом, если слизистая желудочно-кишечного тракта не изменена. При протеинтеряющей энтеропатии более 2% от принятых радиоактивных веществ появляется в стуле.

4. Мальабсорбция при нарушении всасывания электролитов

• Уровни сывороточных кальция, магния, калия и витамина D могут быть снижены.
• Тест с меченным 51Сr альбумина (в/в доза 1,11-1,85 MBq [30-50 pCi]) указывает на повышенную экскрецию при сборе 4-дневого кала по причине протеинтеряющей энтеропатии.
• Биопсия слизистой тонкого кишечника хорошо верифицирует спру, целиакию или болезнь Уиппла. Бактериальный рост при посеве указывает на мальабсорбцию, ассоциированную с измененной интестинальной подвижностью (например, склеродермия), или на анатомические особенности (на­пример, дивертикул). Положительный, если более 105-106 микроорганизмов/мл в содержимом верх­них отделов кишечника, но может отличаться при разной локализации; следует собирать для по­сева анаэробов или аэробов. Производят при пероральной интестинальной биопсии. Если дыхательные тесты на желчную кислоту с меченным 14С или на водород D-ксилозой с меченным 14С выполнимы, то их следует считать более чувствительными и специфичными при избыточном бактериальном росте.
• Дыхательный тест, отражающий мальабсорбцию желчной кислоты: перорально принятый радиомеченный 14С гликохолат претерпевает бактериальную деконъюгацию в ободочной кишке. 14СО2, происходящий из глицина, абсорбируется в кишечнике, экскретируется легкими и измеряется в выдыхаемом воздухе. Таким образом, симулируется секреция желчной кислоты в двенадцати­перстную кишку и 95% резорбцируется в терминальном отделе подвздошной кишки. Позволяет идентифицировать избыточный бактериальный рост или нарушенную абсорбцию желчной кис­лоты в подвздошной кишке. Норма: примерно 5% попадает в ободочную кишку. Повышен: избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике дает раннюю бактериальную деконъюга­цию и, следовательно, в выдыхаемом воздухе появляется больше 14СО2; заболевания терминального отдела подвздошной кишки или резекция приводят к увеличению по­ступления желчной кислоты в ободочную кишку, где она подвергается бактериальной конъюгации.
• Слущивающий тест: выполняется до и после приема антибиотиков, полезное дополнение к посеву интестинального содержимого для определения избыточного бактериального роста.