Метаболический алкалоз

Метаболический алкалоз — нарушение кислотно-основного состояния, проявляющееся снижением ионов водорода и хлора во внеклеточной жидкости, высокими значениями рН крови и высокой концентрацией бикарбоната в крови. Для поддержания алкалоза необходимо наличие нарушения почечной экскреции НСО3-.

Причины

1. Потери ионов водорода (Н⁺):

• рвота, аспирация желудочного сока, желудочно-кишечные свищи;
• диарея при муковисцидозе (редко);
• ворсинчатая аденома толстого кишечника;
• вторичная ацидурия при гипокалиемии.

2. Побочные эффекты терапии:

• всасывание антацидов (например, натрия бикарбонат; синдром молочной алкалемии);
• соли слабых кислот (например, натрия лактат, натрия или калия цитрат);
• некоторые вегетарианские диеты;
• цитратная интоксикация при массивных гемотрансфузиях.

3. Гипокалиемия (приводит к диффузии натрия и Н+в клетку):

• желудочно-кишечные потери (хроническая диарея);
• недостаточное поступление калия (например, нервная анорексия, внутривенное введение жид­костей, обедненных калием, для коррекции потерь при рвоте и в послеоперационный период);
• избыточный диурез (например, отравление соединениями ртути, диуретическая терапия тиазидами и петлевыми диуретиками, осмотический диурез);
• дефицит внеклеточной жидкости и дефицит ионов хлора;
• клеточная дегидратация, стимулированная альдостероном, приводящая к экскреции калия и Н⁺;
• все формы дефицита продукции минералокортикоидов (например, первичный альдостеронизм, синдром Кушинга, терапия стероидами, злоупотребление солодкой горькой) приводят к избы­точной экскреции калия и Н⁺;
• накопление гликогена;
• хронический алкалоз;
• нефропатии с потерей калия.

Гипопротеинемия может приводить к метаболическому алкалозу. Понижение уровня альбумина на 1 г/дл вызывает повышение стандартного бикарбоната на 3,4 ммоль/л, увеличение избытка оснований (BE) до +3,7 мэкв/л и уменьшение анионной разницы до ~3 мэкв/л.

Результаты анализов

• Повышение рН в сыворотке крови (более 7,60 расценивается как тяжелая алкалемия).
• Повышение в плазме общего количества CO₂ (бикарбонат более 30 мэкв/л).
• рCO₂ в норме или незначительно выше.
• рН и бикарбонат определяют рCO₂.
• Гипокалиемия — ведущий признак и главная опасность метаболического алкалоза.
• Снижение концентрации хлоридов в сыворотке крови значительно меньше, чем натрия.
• Азот мочевины крови может быть выше нормы.
• рН мочи более 7,0, до 7,9, если дефицит калия нетяжелый и сопровождается дефицитом натрия (рвота), не является патогмоничным признаком. При тяжелой гипокалиемии (менее 2,0 мэкв/л) моча может быть кислой даже при системном алкалозе.

Пациенты с метаболическим алкалозом могут быть чувствительными к дефициту жидкости и дефициту хлора или иметь избыток жидкости и не быть чувствительными к дефициту хлора. По­тери хлоридов с желудочно-кишечными соками, диуретическая терапия или быстрое нарастание хронической гиперкапнии приводит к снижению концентрации хлоридов в моче (менее 10 мэкв/л), и тогда введение хлоридов улучшает состояние.

Заместительная терапия хлоридами должна ве­стись до повышения их концентрации в моче более 40 мэкв/л. Когда содержание хлоридов в моче более 20 мэкв/л, но нет эффекта от введения NaCl, то возможная причина — тяжелый дефицит ионов калия и избыточная продукция гормонов корой надпочечников.