Миелодиспластический синдром – группа приобретенных заболеваний костного мозга в результате мутации стволовой клетки крови с нарушением ее дифференциации, что ведет к неэффективному кроветворению с риском перехода в острый лейкоз.
Синонимы: МДС, олигобластический лейкоз, прелейкоз, myelodysplastic syndrome, MDS.
Миелос — относящийся к костному мозгу, дисплазия – неправильное развитие органов и тканей.
Что такое красный костный мозг?
Красный костный мозг — это мягкая ткань, в которой из стволовой клетки образуются:
- эритроциты – доставляют тканям кислород, а легким — углекислый газ (СО2)
- лейкоциты – защищают от инфекций, несколько подвидов клеток – нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты
- тромбоциты – кровяные пластинки, помогают остановить кровотечение
В костном мозге все клетки проходят несколько стадий развития, постепенно превращаясь в ту, которая отправится «работать» в русло крови.
Здоровый костный мозг содержит незрелые клетки – бласты, которые дозреют в нормальные эритроциты, лейкоциты или тромбоциты. В периферической крови бластов нет.
Распространенность и причины
Миелодиспластический синдром до 40 лет встречается крайне редко, но с повышением возраста его частота быстро растет. Если в группе 60-69 лет выявляют 7 новых случаев на 100 тыс. населения в год, то после 70 лет — до 20-40/на 100 тыс./год.
Как и у большинства заболеваний крови, причина миелодиспластического синдрома не известна. Такой МДС называют первичным.
Предполагается несколько ступеней действия повреждающего (мутагенного) фактора на стволовую клетку крови для появления нарушений в ее ДНК. Костный мозг начинает вырабатывать структурно и функционально аномальные клетки, которые постепенно вытесняют нормальные.
О вторичном миелодиспластическом синдроме говорят, когда известен повреждающий фактор – лечение цитостатическими препаратами, облучение, повторный контакт с химическими веществами (органические растворители, бензен, пестициды).
У МДС не доказана роль инфекции (как например, при лимфоме) или наследственности.
Классификация
Классификация миелодиспластического синдрома предложенная Всемирной организацией здравоохранения в 2008 году:
- рефрактерная анемия (РА)
- рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)
- миелодиспластический синдром с изолированной делецией 5 хромосомы (del 5q)
- миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н)
- рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)
- рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)
- рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (РАИБ-1)
- рефрактерная анемия с избытком бластов-2 (РАИБ-2)
В диагнозе часто пишут не полное название, а только сокращение.
Симптомы
Симптомы у миелодиспластического синдром разнообразны, что связано с основными изменениями в костном мозге. У части пациентов может быть только незначительная анемия, а заболевание длительное время стабильно и не требует никакого лечения. С другой стороны есть и прогностически неблагоприятные варианты течения, при которых повышен риск перехода миелодиспластического синдрома в более тяжелое заболевание – острый лейкоз.
Если в общем анализе крови снижено число клеток двух линий (например, эритроциты и тромбоциты) – это бицитопения, если трех – панцитопения.
Анемия
Анемия при миелодиспластическом синдроме встречается очень часто, сопровождается снижением числа эритроцитов и/или гемоглобина в общем анализе крови. У 80% пациентов гемоглобин ниже 100 г/л.
Симптомы
- постоянная усталость
- сниженная работоспособность и быстрая утомляемость
- головная боль и шум в ушах
- бледность кожи и слизистых оболочек
- невозможность сосредоточиться
- одышка при физической нагрузке
- учащенное сердцебиение
На выраженность симптомов анемии влияют возраст пациента, скорость развития анемии, сопутствующие заболевания.
Лейкопения
Снижение числа лейкоцитов в крови – лейкопению наблюдают в каждом третьем случае миелодиспластического синдрома. Нейтропения – снижение абсолютного или относительного (в лейкоцитарной формуле) числа подвида лейкоцитов — нейтрофилов.
Нейтрофилы – основные представители лейкоцитов в крови и «занимают» от 40 до 74% всей лейкоцитарной формулы. Главное задание нейтрофилов – защитить организм от инфекций, преимущественно бактериальных и грибковых. Если нейтрофилов мало – развивается иммунодефицит.
Симптомы
- частые бактериальные или вирусные инфекции
- воспаление легких и бронхиты – повышение температуры тела, кашель, одышка
- фарингиты, ларингиты, синуситы – кашель, боль в горле, насморк, боль при глотании
- воспаление среднего уха – боль в ухе, головная боль, лихорадка
- инфекция мочеиспускательных путей – частое и болезненное мочеиспускание
- инфекции пищеварительной системы – понос, частый стул, метеоризм
- воспалительные явления на слизистой оболочке рта – гингивит, стоматит
- повышенная потливость
- повышение температуры тела
- слабость, потеря веса
- увеличение лимфоузлов
При миелодиспластическом синдроме инфекции затяжные с вялым течением, хуже поддаются лечению, могут быть вызваны непривычным возбудителем.
Тромбоцитопения
Тромбоцитопения — снижение числа и нарушение функции тромбоцитов. У 10% пациентов с миелодиспластическим синдромом.
Симптомы
- спонтанные кровотечения из носа
- кровотечения из десен при чистке зубов
- длительное кровотечение после мелких хирургических вмешательств – удаления зуба, родимого пятна
- петехии – мелкие точечные кровоизлияния на коже ног
- обильные менструации у женщин
- склонность к появлению синяков
- реже – кровоизлияние в головной мозг
Диагностика
Миелодиспластический синдром диагностируют в фазе изменений в общем анализе крови при полном отсутствии каких-либо симпмтомов, а также на стадии осложнений в виде тяжелых инфекций или кровотечений. Симптомов, которые позволили бы заподозрить именно миелодиспластический синдром – нет. Основной метод диагностики – лабораторные исследования.
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой – простой и очень доступный метод исследования, позволяющий заподозрить наличие миелодиспластического синдрома
- снижение гемоглобина и/или эритроцитов – с нормальным или повышенным MCV (очень редко снижен), высоким RDW, что свидетельствует про анизоцитоз – различные размеры эритроцитов
- снижение лейкоцитов, особенно нейтрофилов с появлением миелобластов и незрелых элементов, при оценке лейкоцитарной формулы под микроскопом – аномалии строения ядра, вакуолизация и грануляция
- снижение тромбоцитов
- стернальная пункция или трепанобиопсия — проводят для более глубокой верификации подвида миелодиспластического синдрома, врач под микроскопом просматривает как созревают клетки в костном мозге, оценивает их число и строение, одновременно проводится имунофенотипизация (определяют антигены), цитогенетическое (хромосомные аномалии), цитохимическое исследование, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)
Дополнительные исследования
- печеночные пробы – общий билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза
- почечные пробы – креатинин, мочевина, мочевая кислота
- гормоны щитовидной железы
- ферритин – для оценки объема депонированного железа
- эритропоэтин
- ретикулоциты – дифференциальный диагноз гемолитической анемии
- витамин В12 и фолиевая кислота – при макроцитозе в общем анализе крови
- антитела к HIV
- анализы на вирусные гепатиты
- свертываемость крови
- проба Кумбса
Международная шкала оценки прогноза
(International Scoring Prognostic System) IPSS
|
|
Количество балов |
||||
| Прогностический фактор | 0 | 0,5 | 1,0 | 1,5 | 2,0 |
| Бласты в костном мозге (%) |
менее 5 |
5-10 | — | 11-20 |
21-30 |
| Кариотип | благоприятный | промежуточный | неблагоприятный | — |
— |
| Цитопения | 0/1 | 2/3 | — | — |
— |
- низкий риск – 0 баллов
- промежуточный 1 – 0,5-1,0 баллов
- промежуточный 2 – 1,5-2 балла, риск бластоза 10-20%
- высокий риск – более 2,5 баллов, срок перехода в острый лейкоз 2 месяца
Рефрактарная анемия (РА) с унилинеарной дисплазией
Характерна устойчивая к лечению препаратами железа, фолиевой кислоты и витамина В12. Встречается наиболее часто, с минимальным риском дальнейшей прогрессии. Лечение поддерживающее – витамины, эритропоэтин, переливание крови. При симптомах перегрузки железом – комплексосвязывающие препараты.
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)
РАКС входит в группу низкоагрессивных видов миелодиспластического синдрома, а название происходит от типичной находки в костном мозге – сидеробластов – подвида красных клеток крови с гранулами железа вокруг ядра. В крови анемия, но бластов нет.
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)
В общем анализе крови снижено количество нескольких линий клеток крови – нейтропения, тромбоцитопения, анемия. В костном мозге менее 5% бластов и менее 15% пертсневидных сидеробластов. Если у пациента с РМЦД более 15% сидеробластов, то говорят про РМЦД-КС (т.е. с кольцевыми сидеробластами). Лечение зависит от конкретного результата исследования крови – при анемии лечим анемию, при нейтропении – нейтропению.
Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)
- РАИБ-1
- РАИБ-2
Деление основано на числе бластов в костном мозге: РАИБ-1 — 5-9% бластов, РАИБ-2 — 10-19% бластов в костном мозге, палочки Ауэра. Тяжесть и прогрессирование данных форм миелодиспластического синдрома зависит от числа изменений в хромосомах.
Миелодиспластический синдром с изолированной делецией 5q (5q-минус синдром)
Название связано с отсутствием плеча q на 5-й хромосоме. Делеция может быть единственной хромосомной аномалией или сочетаться с другими изменениями. В общем анализе крови анемия, а число тромбоцитов может быть повышено. Данный вид миелодиспластического синдрома характерен для лиц среднего и старшего возраста. Лечение — леналидомид.
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый
В данной группе расположились варианты миелодиспластического синдрома не попавшие под критерии других видов. Например, в общем анализе крови панцитопения, но в костном мозге недостаточно диспластичных клеток (менее 10%) или изменения только в одной линии клеток. Также сюда отнесены случаи с цитогенетическими аномалиями, типичными для МДС, но без диспластических изменений в костном мозге.
Хронический миеломоноцитарный лейкоз — ХММЛ
Хронический миеломоноцитарный лейкоз на сегодняшний день отнесен в миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания. При ХММЛ-1 менее 10% бластов в костном мозге и более 1*109/л моноцитов в крови. Если число бластов достигнет 10-20% — это ХММЛ-2.
Прогностическая система Всемирной организации здравоохранения (WPSS)
| Баллы | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Вид миелодиспластического синдрома по классификации ВОЗ (читайте выше) | РА, РАКС, 5q- | РЦМД, РЦМД-КС | РАИБ-1 | РАИБ-2 |
| Кариотип | хороший | средний | плохой | — |
| Потребность в переливаниях крови | нет | регулярная | — | — |
Кариотип:
- благоприятный: нормальный, -Y, del 5q, del 20q
- неблагоприятный: более 3х аномалий или аномалии 7 хромосомы
- промежуточный: все другие
Группы риска по WPSS
- очень низкий риск 0 баллов
- низкий риск 1 балл
- промежуточный риск 2 балла
- высокий риск 3-4 балла
- очень высокий риск 5-6 баллов
Лечение
Лечение пациента с миелодиспластическим синдромом всегда индивидуально и зависит от:
- симптомов
- стадии заболевания
- возраста
- сопутствующих заболеваний
- факторов риска
- наличия совместимого донора
Лечение при низком и среднем-1 риске (IPPS 0-1)
Миелодиспластический синдром низкого и среднего-1 риска при отсутствии изменений в анализе крови не требует лечения, лишь периодическое исследование общего анализа крови, для выявления изменений в максимально ранней фазе.
- поддерживающее лечение для устранения симптомов – переливание крови, тромбоконцентрата, лечение бактериальных инфекций, препараты эритропоэтина, стимуляторы гранулоцитов (филграстим), тромбоцитов (ромиплостим).
- иммуносупрессорные препараты — угнетают иммунную систему, используют в лечении множества заболеваний. При миелодиспластическом синдроме иммуносупрессоры применяют у пациентов с цитопенией при безуспешности или отсутствии показаний к лечению факторами роста.
Препараты: антимитоцитарный глобулин, циклоспорин, глюкокортикоиды и их комбинации.
- леналидомид рекомендован для лечения миелодиспластического синдромома с изолированной делецией 5q. Побочные эффекты – зуд кожи, сыпь, диспепсия, усталость и повышенный риск тромбоза
- алогенная трансплантация кроветворных клеток
Лечение миелодиспластического синдромома низкого и среднего-1 риска пересадкой стволовых клеток крови не входит в стандартный режим. Но, может быть использовано у пациентов до 60-65 лет с тяжелой и прогрессирующей цитопенией, сниженной клеточностью костного мозга (гипоплазии) или наличием соединительнотканных волокон (фиброза) в костном мозге.
При вторичной форме миелодиспластического синдрома (после химио- или радиотерапии) трансплантация необходима, поскольку это миелодиспластический синдром высокого риска.
Лечение при среднем-2 и высоком риске (IPPS 1,5-2)
В данной группе выше вероятность перехода миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, поэтому основная цель – отдалить прогрессирование и улучшить длительность жизни.
- индукционная химиотерапия – интенсивная химиотерапия комбинацией цитостатических препаратов (тех, же что применяют в лечении острых лейкозов). Условия индукционной терапии при миелодиспластическом синдроме: возраст до 65 лет, более 10% бластов в костном мозге, без сопутствующих тяжелых заболеваний (болезни сердца, легких, печени).
Сопровождается многими побочными эффектами: выпадение волос, дефекты на слизистых оболочках, тошнота, потеря аппетита, рвота, понос, высокая вероятность присоединения бактериальных осложнений
- вероятность ремиссии при индукционной химиотерапии 30-50% в зависимости от подвида миелодиспластического синдрома. После индукционной химиотерапии, как правило, следует химиотерапия завершающая, хотя риск рецидива в первый год окончания лечения довольно высокий. В данной группе всегда оценивают возможность последующей алогенной трансплантации костного мозга.
- низкодозовая химиотерапия — низкие дозы цитозинарабинозида (цитозар, алексан)
- гипометиляционные препараты и ингибиторы гистон деацетазы
- азацитидин – Видаза
- децитабин – Дакоген
У детей
У детей миелодиспластический синдром встречается редко, 0,5-1,5 новых случая на 1 млн. детей, что составляет до 5% гематологических новообразований. Как и у взрослых, может быть первичным и вторичным. Вторичная форма развивается после лечения цитостатиками, облучения, при синдроме Дауна, врожденных аномалиях костного мозга (анемия Фанкони). Учитывая неблагоприятный прогноз у детей с миелодиспластическим синдромом на первом месте в лечении всегда трансплантация костного мозга.
Факты
- миелодиспластический синдром — это не одно, а несколько заболеваний объединенных в одно для удобства диагностики
- клональное нарушение кроветворения с многочисленными диспластическими изменениями в костном мозге
- хронический характер, появляется исподволь, а не остро или внезапно
- вероятность трансформации в более злокачественный лейкоз
- несоответствие между богатым клетками (гиперцелюллярный) костным мозгом (хотя может быть и нормо- и гипоцеллюлярный) и недостатком клеток крови на периферии
(12 оценок, среднее: 4,67 из 5)
Загрузка...
