Множественная миелома или болезнь Калера — злокачественная опухоль из плазматических клеток — подвида лейкоцитов, которые в норме должны вырабатывать антитела и защищать против инфекционных заболеваний.
Синонимы: миелома, болезнь Рустицкого-Калера, миеломатоз, плазмоклеточная миелома, Kahler disease, myelomatosis, plasma cell myeloma.
Мутированные клетки плазмоциты накапливаются и повреждают костную ткань, что проявляется патологическими переломами, а в костном мозге нарушается выработка здоровых клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Больные плазмоциты при миеломной болезни вырабатывают моноклональный парапротеин (М-белок) — особенное неправильное антитело. Парапротеин забивает канальцы в почках, мешает продукции нормальных антител и ведет к иммунодефициту и почечной недостаточности.
Белок Бенс-Джонса в моче при миеломе – это все тот же неправильный белок, попавший в мочу.
Плазматическая клетка — конечная стадия развития В-лимфоцитов — вида белых клеток крови лейкоцитов, ее главное задание — выработка антител.
Все опухоли происходящие из лимфоцитов называются лимфомами.
Если для постановки диагноза других опухолей крови (лимфомы или лейкоза) необходимы в первую очередь анализы, то для множественной миеломы обязательно присутствие одного из симптомов — переломы, повышенный уровень кальция в крови, анемия, почечная недостаточность (CRAB — читайте далее).
Название “множественная миелома” получила в 19-м веке. Патологи увидели очаги рассасывания в костях. Но это были не метастазы какой-то опухоли, а скопления клеток костного мозга. Костный мозг с греческого — миелос, концовка -ом ставится в медицинской номенклатуре для описания опухолей (например, миома, базалиома), а слово “множественный” — в связи с несколькими очагами в костях.
Частота
- второе по частоте опухолевое заболевание крови
- каждая сотая диагностированная опухоль — это множественная миелома
- частота 1-4 случая на 100 тыс. человек в год и повышается с возрастом, чаще у мужчин и в 2 раза чаще у афроамериканцев, чем у европейцев
- средний возраст заболевания 61-70 лет, у 3% — до 40 лет
Факторы риска
Причина появления множественной миеломы не известна, но у 90% находят генетические изменения — мутации в клетках крови. Выделены следующие факторы риска:
- облучение радиацией – например, лучевая терапия других опухолей
- контакт с химическими веществами (на производстве)
- наличие у прямого родственника множественной миеломы увеличивает риск заболеть в 3,7 раза
- алкоголизм
- ожирение
Механизм развития болезни
Патогенез миеломной болезни предусматривает два важнейших этапа:
- аномальный ответ плазматических клеток на стимуляцию антигенами → моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГУС) — изменения только на уровне анализов
- нестабильность генетического материала в плазматической клетке, дальнейшее накопление мутаций и переход МГУС в миелому:
- плазмоциты делятся и не реагируют на “стоп-сигналы” из костного мозга
- выработка моноклонального парапротеина
- рассеивание по органам
Моноклональный парапротеин создан по одному шаблону, может быть как полноценной молекулой антитела или его частью — легкой или тяжелой цепью.
Виды М-протеина при миеломной болезни
- IgG — 52%
- IgA — 21%
- каппа или ламбда легкие цепи (в моче это белок Бенс-Джонса) — 16%
- IgD — 2%
- IgM — 0,5%
В 6,5% случаев множественная миелома не вырабатывает парапротеин и, в таком случае называется — несекретирующей.
Классификация
- безсимптомная или тлеющая миелома — предраковое состояние
- симптоматическая миелома
- несекретирующая — в крови нет М-белка
Международный прогностический индекс при симптоматической множественной миеломе
- I — бета-2-микроглобулин до 3,5 мг/л, альбумин более 35 г/л
- II — ни I ни III стадии
- III — бета-2-микроглобулин более 5,5 мг/л
Симптомы
В отличие от других раков крови симптоматическая миеломная болезнь диагностируется не только на основании результатов лабораторного анализа крови и костного мозга, в обязательном порядке должен быть хотя бы один из симптомов описанных ниже:
- C (hypercalcemia) — гиперкальциемия — высокий кальций в крови
Миеломные клетки вырабатывают вещества (цитокины) стимулирующие клетки-остеокласты разъедать кость.
- R (renal dysfunction) — почечная недостаточность — парапротеин засоряет и блокирует канальцы, почка перестает работать, растет уровень креатинина
- A (anemia) — анемия (70%) — сниженный уровень гемоглобина в крови, когда из костного мозга вытесняется нормальное кроветворение, а почка перестает выделять достаточно гормона эритропоэтина — стимулятора образования эритроцитов
- B (bone lesions) — повреждения костей, проявляющиеся болями и переломами
Частота ренген-изменений костей при миеломе
- череп 83%
- поясничный и грудной отделы позвоночника по 51%
- ребра 41%
- кости таза 38%
- бедренная кость 35%
- ключица 23%
- плечевая кость 21%
- крестец 21%
- грудина 10%
- шейный отдел позвоночника 5%
Другие симптомы миеломной болезни
- повторные инфекции 21%
- усталость 18%
- снижение веса 18%
- увеличение лимфатических узлов 4%
- увеличение селезенки и увеличение печени 6%
- отеки на ногах 2%
Критерии диагноза множественной миеломы
— диагноз безсимптомной множественной миеломы
- М-протеин в крови 30г/л и выше
- плазмоциты в костном мозге ↑10%
- нет симптомов поражения органов
— диагноз симптоматической множественной миеломы
- М-протеин в крови 30г/л и выше
- плазмоциты в костном мозге ↑10%
- один из симптомов повреждения органов — костей, почек, крови
— кальций ↑2,8 ммоль/л
— креатинин ↑177 ммоль/л
— гемоглобин ↓110 г/л
— на рентгене костей видимый очаг или остеопороз
Боль в костях
Боль в костях при миеломной болезни — самый яркий, частый (83%) и, к сожалению, самый недооцененный симптом. Часто ее списывают на возрастной остеопороз, не придают значения и даже не проводят банальный рентген-снимок.
Умеренная боль в позвоночнике периодически беспокоит практически каждого человека старше 30 лет. Причин тому множество — от неправильного сидения в рабочем кресле до лишнего веса. В большинстве случаев боль утихает полностью или уменьшается в течение 1-го месяца стандартного лечения (обезболивающие, миорелаксанты, противовоспалительные).
Если боль не прошла, а усилилась или появилась в других костях, то проводят следующие обследования:
- рентген костей — только того места, где болит
- анализы — СОЭ — скорость оседания эритроцитов, общий анализ крови, общий белок, альбумин, кальций и креатинин, иммуноглобулины и электрофорез белков крови
Если хотя бы один результат из данной группы будет вне нормы, то делают МРТ (магнито-резонансная томография) всего тела.
Диагностика
Анализы
- общий анализ крови — особое внимание уровню гемоглобина (при миеломной болезни он менее 110 г/л), числу эритроцитов и гематокриту (соотношение между эритроцитами и плазмой); в мазке крови эритроциты сложены в типичные “столбики”, лейкоциты снижены в 20% случаев, тромбоциты ниже нормы в 5%
- СОЭ — повышена(!) при нормальном С-реактивном белке
- общий анализ мочи — наличие белка в моче указывает на нарушение функции почек парапротеином, цилиндры
- анализ мочи на белок Бенс-Джонса — легкие цепи парапротеина в моче
- почечные пробы — в особенности креатинин
- печеночные пробы — повышен уровень общего белка
- микроэлементы — кальций повышен
- иммуноглобулины — IgG, IgM, IgA, IgE
- электрофорез белков крови с иммунофиксацией для выявления парапротеина
- свободные легкие цепи иммуноглобулинов в крови и их соотношение
- бета-2-микроглобулин
- ЛДГ — лактатдегидрогеназа
- вязкость крови
Инструментальная диагностика
- рентген костей — лоб, позвоночник (шейный, грудной, поясничный отделы и крестец), ребра и грудина, плечевая и бедреная кости, таз
- магнито-резонансная томография (МРТ) — лучший способ ранней диагностики повреждений костей при миеломе
- компьютерная томография (КТ)
- стернальная пункция или трепанобиопсия — взятие образца костного мозга для анализа
- прицельная биопсия из очага в кости с гистологическим исследованием материала, когда диагноз не ясен
Осложнения
- хроническая почечная недостаточность при миеломе почки — закупоривание канальцев почки неправильным миеломным белком
- патологические переломы (перелом шейки бедра, тел позвонков) — без предыдущей травмы
- радикулопатия — ущемление нервов в результате разрушения кости
- нейропатия — нарушения движений и восприятия на руках и ногах, чувство ползания мурашек по коже
- повторные бактериальные инфекции — простуда лечится несколько недель и даже месяцев, часто переходит в воспаление легких
- тромбоз глубоких вен на ногах или тромбоэмболия легочной артерии
- амилоидоз
Лечение
Жизнь с миеломной болезнью состоит из чередования обострений и улучшений под действием противоопухолевых препаратов (стероидов, химиотерапии, талидомида). Излечение возможно только после трансплантации костного мозга, но учитывая возраст пациентов и сопутствующие заболевания провести ее не всегда возможно.
Цели в лечении миеломы
- достичь ремиссии
- избавится от симптомов (боли, одышки) или уменьшить риск осложнений (антибиотики, антикоагулянты)
- улучшить качество жизни
Интервал между диагностикой безсимптомной миеломы до первых ее проявлений колеблется от 1 до 2,5 лет. На данном этапе проводят регулярные анализы (каждые 1-3 месяца) и назначают бифосфонаты — препараты предотвращающие разрушение кости, уменьшающие боль и вероятность переломов.
Лечение начинают немедленно при появлении первых симптомов CRAB (читай выше Симптомы).
1 линия терапии множественной миеломы
- возможна аутопересадка костного мозга (возраст до 65 лет и общее удовлетворительное состояние)
- индукционная терапия — 2-4 цикла (напр. циклофосфамид, винбластин, дексаметазон)
- мелфалан и аутотрансплантация костного мозга — костный мозг берут у самого пациента и после очищения от больных клеток возвращают тому же пациенту
- консолидационное лечение (завершающее) — 3-4 цикла режима не использованного в индукционной схеме (велкейд, талидомид, дексаметазон)
- удерживающее лечение миеломы предусматривает прием леналидомида в течение 2 лет
- у некоторых пациентов можно провести трансплантацию костного мозга от другого человека (аллогенная трансплантация)
- аутотрансплантация костного мозга невозможна — возраст старше 65 лет или тяжелые сопутствующие заболевания
- препараты аналогичны описанным выше, но отличаются длительностью курса и дозировкой
2 линия
2 линия проводится после 1-го рецидива миеломы — возвращение любого из симптомов, появление новых или удвоение парапротеина в крови в течение 2-х месяцев — бортезомиб, талидомид, леналидомид в комбинации с глюкокортикоидами и антрациклинами.
Последующее лечение зависит от успешности предыдущего и его переносимости пациентом.
Облучение (радиотерапию) применяют как для излечения, так и для обезболивания.
Прием бифосфонатов длительный. Использоуют ингибиторы протеасом (карфилзомиб, иксазомиб) и иммуномодуляторы (помалидомиб).
Отдельные виды лечения можно комбинировать в различных временных интервалах.
Большинство препаратов токсичны как для опухолевых, так и для здоровых клеток, поэтому неизбежны побочные эффекты: анемия, инфекции, боль, снижение аппетита, рвота, выпадение волос.
Поддерживающее лечение нацелено на ликвидацию проявлений миеломы, в первую очередь обезболивание, нормализацию функции почек и сдавления нервных волокон.
Прогноз
Прогноз неблагоприятен. Полная ремиссия достигается у каждого 3-го после первой линии терапии. Среднее число рецидивов 4, а на 5-м переходят на поддержание качества жизни.
Большинство пациентов живут с миеломой более 5 лет, 10% — более 10 лет.
Факты
- множественная миелома — болезнь лечимая, но редко излечимая, вызвана избыточным делением плазматических клеток
- в крови находится неправильный белок — М-протеин или парапротеин (более 30 г/л)
- боль в костях (позвоночника, таза, ребер), которая не проходит в течение одного месяца должна быть обследована для исключения миеломной болезни
- основные симптомы — повышенный кальций и креатинин в крови, анемия и боль в костях (CRAB-cиндром)
- лечение бифосфонатами и химиотерапией, облучением очагов и пересадкой костного мозга
- в отличие от других раков крови не сопровождается повышением температуры, ночной потливостью, а увеличение лимфатический узлов и селезенки крайне редки
Загрузка...
