Мышечные дистрофии

Наследственные мышечные дистрофии — по сцепленному с Х-хромосомой типу миопатия (ген заболевания картирован на Х-хромосоме, локус Хр21) возникает в результате мутации гена дистрофина. Болезнь Беккера с отсутствием синтеза дистрофина — вариант дистрофии Дюшенна.

В диагностике мышечной атрофии не имеют диагностического значения сывороточные ферменты у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, у которых причина мышечной слабости неясна и требуется биопсия мышц.

Анализы

Сывороточные ферменты при мышечной дистрофии (наиболее полезно определение общей креатинкиназы) повышены.

Молодые пациенты: наивысшие уровни сывороточных ферментов (менее 50-кратное превышение нормы) в начале заболевания у младенцев (ранний детский возраст) и в детском возрасте с постепенным возвращением в норму.
Пациенты с быстро прогрессирующей дистрофией (по типу дистрофии Дюшенна): показатели сывороточных ферментов при мышечной дистрофии могут быть незначительно повышены или повышение может быть нестойким при конечностно-поясном и плечелопаточно-лицевом типах миопатии.
Активная ранняя фаза: повышенные уровни сывороточных ферментов при мышечной дистрофии неустойчивы и зависят от возраста пациента и длительности заболевания. Ферменты могут быть повышены до начала клинических проявлений болезни.
Стероидная терапия не влияет на повышение ферментных показателей.

Преклиническая диагностика дистрофий Дюшенна и Беккера при семейной предрасположенности осуществляется путем скрининга.

Сывороточная креатинкиназа всегда повышена у больных детей (5-100-кратное превышение верхней границы нормы взрослого человека), достигает пика к 2-летнему возрасту и начинает снижаться при клинических проявлениях болезни. Устойчивый нормальный показатель креатинкиназы фактически исключает этот диагноз. Начало исследования: 2-3-й месяц жизни (NB: в первые дни жизни у детей очень высокий уровень креатинкиназы — это норма; к 4-му дню жизни происходит понижение до 3-кратной верхней границы нормы взрослого человека; в первый месяц жизни опускается до 2-3-кратной нормы взрослого человека; в первые 2 года жизни показатели остаются более высокими, чем у взрослых).
Положительные результаты скрининга новорожденных на мышечную дистрофию, полученные при исследовании цельной крови, должны быть подтверждены исследованием плазмы. Креатинкиназа более 3-кратной верхней границы нормы для данного возраста мальчиков характерна при дистрофии Дюшенна и более 2-кратной нормы — при дистрофии Беккера.
Дистрофия по половому признаку — фактически единственная причина высокого уровня креатинкиназы у нормальных новорожденных мальчиков. При дистрофии высокие значения устойчивы, а ложно-положительные нет.
Скрининг на мышечную дистрофию у новорожденных девочек отменен.
Пренатальный скрининг на 18-20-й неделях беременности посредством плацентарной аспирации крови эмбриона не используется из-за частых ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов.

Диагностика

Креатинкиназа повышена почти у всех пациентов с дистрофией Дюшенна (в среднем 30-кратное превышение верхней границы нормы) и дистрофией Беккера (обычно более 10-кратное превышение верхней границы нормы).
Диагноз мышечной дистрофии сомнителен, если креатинкиназа в норме. Самое большое повышение характерно для больных младшего возраста, к 7 годам происходит снижение креатинкиназа примерно на 50%; обычно показатель превышает в 5 раз верхние границы нормы, но в крайних случаях бывает и ниже. За исключением полимиозитов, креатинкиназа в пределах нормы или менее 5-кратного превышения верхней границы нормы при других миопатиях и нейрогенной атрофии.
Иногда при дистрофии Беккера и конечностно-поясном типе миопатии наблюдается до 10% от общего количества креатинкиназы-МВ.
Дистрофия Дюшенна: креатинкиназа-МВ (10-15% от общей) повышена у 60-90% пациентов, креатинкиназа-ВВ может быть незначительно понижена, креатинкиназа-ММ является основной фракцией. Креатинкиназа-МВ может быть незначительно повышена (обычно менее 4%) у носителей с повышенной общей креатинкиназой.
Сывороточная АЛД повышена примерно у 20% пациентов с дистрофией Дюшенна.
Сывороточная ЛДГ повышена примерно у 10% пациентов. ACT повышена примерно у 15% пациентов.

Идентификация женщин-носителей

Креатинкиназа повышена у женщин-носителей, имеющих двух или одного больных сыновей и больного родственника мужского пола, примерно в 70% случаев дистрофии Дюшенна и в 50% случаев дистрофии Беккера.
Наивысший уровень и наибольшая частота встречаются у молодых носителей; причем только в детстве, отсутствуя в дальнейшем. Уровень может достигать 10-кратного превышения верхней границы нормы, но обычно менее 3 норм — в среднем 1,5; значения частично совпадают с таковыми у женщин без данной патологии. Поэтому необходимо принять меры предосторожности: забор крови делать после нормальной активности в послеобеденное время или вечером, но не после серьезных или длительных нагрузок, внутримышечных инъекций, у беременных.
Контрольные исследования проводят трижды с интервалом в 7 дней. У темнокожих пациентов показатели выше, чем у белокожих.

Дальнейшие исследования

Белок дистрофии, подсчитанный методом вестерн-блоттинга в биоптате мышечной ткани, составляет менее 3% при дистрофии Дюшенна и примерно 3-20% (или аномален) при дистрофии Беккера.
Иммунофлуоресцентный анализ биоптата мышечной ткани используется для подтверждения результатов вестерн-блоттинга у мужчин или для диагностики у женщин с подозрением на дистрофинопатию.
Анализ ДНК выявляет специфическую мутацию гена примерно у 60% пациентов.
Пренатальная диагностика мышечной дистрофии проводится путем взятия образцов ворсин хориона на 12-й неделе беременности.
Диагностика носителей мышечной дистрофии
Диагностика и дифференциальная диагностика мышечной дистрофии (например, от конечностно-поясного типа дистрофии).

В биоптате мышечной ткани при мышечной дистрофии выявляется мышечная атрофия, но клеточная инфильтрация отсутствует.

Креатин мочи повышен — понижен. Эти перепады менее выражены при конечностно-поясном и плечелопаточно-лицевом типах дистрофии, чем при дистрофии Дюшенна. СОЭ обычно в норме. Показатели функции щитовидной железы в норме. У большинства женщин-носителей после 16 лет данные лабораторных показателей могут свидетельствовать о поражении миокарда.

Плече-лопаточно-лицевая дистрофия

Плече-лопаточно-лицевая дистрофия — аутосомно-доминантная, медленно прогрессирующая дистрофия, вызванная аномалиями в хромосоме 4q35. Начинается в поздней юности; продолжительность жизни обычная.

У 75% пациентов с плече-лопаточной-лицевой дистрофией сывороточная креатинкиназа превышает троекратно верхние границы нормы; часто нормализуется к 50-летнему возрасту.

Конечностно-поясная дистрофия

Конечностно-поясная дистрофия — гетерогенная группа расстройств у обоих полов; аутосомно-рецессивный тип заболевания, развивающегося во второе 10-летие жизни, приводящего к инвалидности примерно в 30-летнем возрасте и к смерти около 50 лет.

У 70% пациентов с конечностно-поясной дистрофией сывороточная креатинкиназа превышает 10-кратно верхние границы нормы. Не используется для выявления носителей.

Не используется для различения от других аутосомно-рецессивных форм дистрофии, миопатии или неврологических расстройств (например, наследственная проксимальная спинальная мышечная атрофия). Мышечная гистология при конечностно-поясной дистрофии неспецифична.

Миотоническая дистрофия

Миотоническая дистрофия — аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутацией в 19-й хромосоме. Развивается в поздней юности, продолжительность жизни обычная. Миотония проявляется в виде нарушения релаксации мускулатуры.

Анализы мышечной дистрофии

У 50% пациентов с миотонической дистрофией сывороточная креатинкиназа в норме или примерно троекратно превышает верхней границы нормы.
В моче время от времени может обнаруживаться повышенный креатин.
Отмечаются свидетельства об атрофии яичек и дефиците андрогенных гормонов.
17-кетостероиды мочи понижены.
Функция щитовидной железы понижена.
Лабораторные показатели при дифференциальной диагностике некоторых мышечных заболеваний

Заболевание	Клинический анализ крови	СОЭ	Анализы гормонов щитовиднойжелезы	% пациентов с повышенным уровнем ферментов крови	Мышечная биопсия	Комментарии
Миастения гравис	норма	норма	норма	норма	лимфорея	Всегда исключается рак легких; высока частота связи с сахарным диабетом, особенно у пожилых пациентов. Сывороточные электролиты в норме
Полимиозит	часто повышено общее количество эозинофилов	увеличена от умеренных до высоких значений; иногда в норме	норма	креатинкиназа у 65%; показатели могут сильно варьировать и приходить в норму при стероидной терапии; у 25% детей может значительно повышаться ЛДГ и у 25% — ACT	Некроз мьпцечной ткани с фагоцитозом мышечных волокон; инфильтрация клетками воспаления	Ассоциированный рак в менее 17% случаев (особенно рак легких и молочной железы).Сывороточные альфа2- и гамма-глобулины могут быть повышены
Мышечная дистрофия	норма	норма	норма	в активной фазе креатинкиназа у 50%, ЛДГ у 10%, ACTу 15%	дегенеративные изменения в мышцах; поздняя мышечная атрофия, отсутствие клеточной инфильтрации

Мария Бодян

Практикующий врач-терапевт