Нарушения эякуляции

Эякуляция — сложный процесс, складываю­щийся из выделения сперматозоидов и семенной плазмы (которая состоит главным образом из жид­кости семенных пузырьков) в простатический от­дел уретры, одновременного сокращения шейки мочевого пузыря и выталкивания эякулята.

Выде­ление спермы в уретру и сокращение шейки моче­вого пузыря контролируется симпатическими нер­вами, берущими начало в торако-люмбальных сег­ментах спинного мозга (Th9 — L1), тогда как выброс спермы происходит рефлекторно при воз­буждении полового нерва.

Анэякуляция и ретроградная эякуляция

Нарушение транспорта сперматозоидов и эмис­сии эякулята, т.е. анэякуляцию, или аспермию нужно отличать от нарушений движения спермы в самой уретре, или ретроградной эякуляции. Боль­шое клиническое значение имеют и функциональ­ные нарушения типа преждевременной эякуляции.

Для нормальной эякуляции необходимы не только интактная иннервация, обеспечивающая последо­вательное сокращение органов, принимающих участие в этом процессе, но и количественно и ка­чественно нормальная продукция семенной жид­кости.

Первичное отсутствие эякуляции при нор­мальном оргазме указывает на обструкцию путей выделения спермы, недостаточное образование семенной плазмы или дефект сокращения шейки мочевого пузыря, приводящий к ретроградной эя­куляции.

При вторичном отсутствии эякуляции причину следует искать среди данных анамнеза пациента. Ти­пичная причина ретроградной эякуляции — опера­ции на предстательной железе и шейке мочевого пу­зыря.

К нарушению автономной иннервации шейки пузыря и семявыносящего протока с потерей спо­собности к эякуляции могут приводить забрюшинная лимфаденэктомия при раке яичек, операции на органах таза, аорто-бедренное шунтирование или симпатэктомия. Следует исключить также лекарственные причины (альфа-блокаторы) и нер­вные болезни.

Спонтанная потеря способности к эя­куляции является иногда симптомом диабетической полинейропатии или следствием воспалительной обструкции эякуляторного канала.

В основе анома­лий эмиссии или эякуляции может лежать любой процесс, нарушающий иннервацию шейки мочевого пузыря и семявыносящего протока или семенных пузырьков. При дифференциальной диагностике необходимо исключить дефицит андрогенов, кото­рый может приводить к недостаточной продукции семенной плазмы и отсутствию эмиссии спермы.

Во всех случаях отсутствия эякуляции или очень малого объема эякулята прежде всего необходимо выяснить, связано ли это с отсутстви­ем эмиссии или с ретроградной эякуляцией. Наи­более важными диагностическими приемами слу­жат трансректальная эхография и микроскопия мочи, полученной после полового контакта или мастурбации. Трансректальная эхография выявля­ет анатомические аномалии семенных пузырьков, такие, как аплазию, а также эктазию семявынося­щего протока.

Обструкции возможны на любом участке от семявыносящего до эякуляторного ка­нала. Чаще всего они бывают врожденными или возникают вследствие кистозных или воспалитель­ных изменений эякуляторного канала, приводя к расширению семенных пузырьков и семявынося­щего протока. Обнаруженные при эхографии кисты эякуляторного канала можно вскрыть путем тран­суретральной резекции.

В сомнительных случаях проходимость канала определяют с помощью инертных красителей, так как применявшаяся ра­нее рентгенография с контрастными средами чре­вата опасностью вторичной обструкции. При ми­кроскопии осадка мочи, полученной после полово­го акта, присутствие более 15 сперматозоидов в поле зрения служит доказательством ретроградной эякуляции.

При ретроградной эякуляции, равно как и при анэякуляции (которая изредка прогрессирует до ретроградной эякуляции), можно попытаться при­менить лекарственные препараты.

Средством выбо­ра являются симпатомиметики прямого или косвен­ного действия (Гутрон по 25-50 мг 3-4 раза в сутки или трициклический антидепрессант имипрамин по 25 г дважды в сутки). Цель такой терапии заключается в повышении адренергического тону­са с более полным сокращением семявыносящего протока и шейки мочевого пузыря. Эффект возра­стает при приеме этих веществ в течение ряда дней.

При ретроградной эякуляции сперматозоиды, выделенные из мочи по­сле мастурбации, можно использовать для искус­ственного оплодотворения.

При полном отсутствии эмиссии можно прибег­нуть к трансректальной электростимуляции. В по­давляющем большинстве случаев это вызывает анте- или ретроградную эякуляцию. По данным ли­тературы, успех достигается у 90% больных, пере­несших лимфаденэктомию, и у 75% парализован­ных больных.

Преждевременная эякуляция

Преждевременной эякуляцию называют тогда, когда ее невозможно удержать до наступления ор­газма у партнера. Очень часто на это состояние пер­вой обращает внимание женщина. Единого предста­вления о патогенеза преждевременной эякуляции не существует и в подавляющем большинстве случаев в ее основе лежат функциональные нарушения.

В лечении используют местные анестезирующие средства (часто в форме геля), наносимые на го­ловку полового члена или вводимые в передний от­дел уретры. Обычно это дает лишь частичный эф­фект.

Лучшие результаты достигаются при приме­нении хломипрамина (20-25 мг на ночь). Этот препарат, по-видимому, повышает порог чувствительности в области гениталий, что позволяет легче контролировать момент эякуляции. Однако чаще всего используется «метод сжатия«, описанный впервые Masters и Johnson (1970).

Плотное сжатие области уздечки за 3-4 секунды до эяку­ляции слегка ослабляет эрекцию и подавляет эякуляторный импульс. Постепенно мужчина приобре­тает необходимый навык и может гораздо лучше контролировать момент эякуляции. Эффективность метода достигает 95%.