Нарушения выделения спермы

Существует множество функциональных и ана­томических нарушений, способных помешать поло­вой жизни мужчины. Чисто анатомические анома­лии, механически препятствующие выделению спермы, следует отличать от функциональных нару­шений полового влечения и оргазма, от нарушений эякуляции и отсутствия эрекции. Нарушения выделения спермы можно диагностировать простой спермограммой.

Если нарушения оргазма в подавляющем большинстве случаев име­ют психологические причины, то отсутствие либидо может быть следствием гормональных сдвигов и свидетельствовать об андрогенной недостаточно­сти.

На органические причины таких изменений указывают и другие симптомы, например отсут­ствие вторичных половых признаков или уменьше­ние объема эякулята.

Функциональные нарушения оргазма и либидо — компетенция психологов, пси­хиатров или эндокринологов. В данной же статье рассматриваются главным образом нарушения вы­деления спермы, а также функциональные и орга­нические нарушения эрекции.

Анатомические дефекты полового члена

Врожденные или приобретенные анатомические аномалии полового члена могут препятствовать про­ведению полового акта и нормальному выделению спермы. К врожденным дефектам относится, в част­ности, аномальное расположение отверстия уретры (гипоспадии/эписпадии), а к приобретенным — искривления полового члена, чаще всего вследствие болезни Пейрони.

Гипоспадии и эписпадии

При гипоспадиях уретра не доходит до головки полового члена; ее отверстие располагается на ни­жней поверхности органа. Оно может находиться на любом уровне между головкой и промежностью. Ча­ще всего наблюдается головочная, венечная или дистальная гипоспадия; тяжелая мошоночная или да­же промежностная форма встречается относительно редко.

В подавляющем большинстве случаев хирурги­ческая коррекция с пластикой дистального отдела уретры в первые два года жизни обеспечивает в будущем нормальное выделение спермы. У боль­ных с прямым половым членом и дистальной гипоспадией при нормальном калибре отверстия уре­тры возможность эрекций и фертильность сохра­няются, а гипоспадия представляет собой скорее косметическую, чем функциональную проблему. Однако когда половой член при эрекции искривлен книзу, возникают механические препятствия к по­ловому акту. Поэтому при первой же операции по поводу гипоспадии необходимо не только пра­вильно расположить отверстие уретры, но и полно­стью резецировать фиброзные тяжи, искривляю­щие половой член. Если операция не приводит к успеху и анатомические препятствия к попаданию спермы в женские половые пути сохраняются, ос­тается использовать внутриматочную инсемина­цию.

Другая врожденная аномалия уретры — эписпадия. Отверстие мочеиспускательного канала при этом расположено на спинке полового члена и часто имеет форму широкого желоба или щели. Эписпадия обычно представляет собой лишь часть крупных де­формаций наружных гениталий и, как правило, со­провождает экстрофию мочевого пузыря. В боль­шинстве случаев при эписпадии половой член резко искривлен кверху, что подчас исключает возмож­ность полового контакта. Успешная коррекция эпис­падии требует высокой квалификации хирурга, и на­дежды больного на результат операции оправдыва­ются далеко не всегда.

Искривление полового члена с проксимальным положением отверстия уретры при эписпадии часто исключает попадание спермы в женские половые пути. В таких случаях лучший способ помочь больно­му иметь ребенка — внутриматочная инсеминация. Из-за сопровождающих эписпадию аномалий шейки мочевого пузыря нарушения эякуляции могут сохра­няться даже после успешной хирургической коррек­ции внешнего дефекта. Во многих случаях недоста­точное сокращение шейки пузыря приводит к ретро­градной эякуляции; у других больных эякуляция во­обще отсутствует.

Фимоз

Фимоз — это врожденное или приобретенное сужение крайней плоти полового члена. Причиной приобретенного фимоза служат обычно инфекции, особенно при сахарном диабете, тяжелом баланите или склеродермии. Вторичный фимоз развивается и вследствие рубцевания крайней плоти. При пол­ном фимозе крайнюю плоть не удается завести за головку полового члена даже в отсутствие эрекции. При относительном фимозе этого не удается сде­лать только во время эрекции. Иногда возникает парафимоз (невозможность вернуть крайнюю плоть в исходное положение с ущемлением головки члена и ее резким отеком). В отдельных случаях фимоз служит причиной нарушения выделения спермы и бесплодия. Лучший способ лечения — обрезание.

Искривления полового члена

Искривления полового члена можно разделить на врожденные и приобретенные. Небольшие от­клонения полового члена от продольной оси не имеют клинического значения. Хирургическая кор­рекция независимо от причины искривления пока­зана только при наличии механических препят­ствий к половому акту, а также при болях во время эрекции или полового акта. Данные осмотра следу­ет документировать поляроидными снимками с трех позиций, чтобы дать урологу трехмерное изображе­ние деформации.

Врожденные искривления полового члена

В основе этого состояния лежит асимметрия ка­вернозных тел или их окостенение, приводящее к постепенному или острому искривлению полового члена в ту или иную сторону. Причиной искривления вниз может быть относительное укорочение мочеис­пускательного канала (короткая уретра) или гипо­спадия. Легкое искривление вверх ничему не меша­ет, но латеральные и вентральные искривления мо­гут создавать серьезные препятствия для половой жизни. Возможность эрекции при этом обычно сох­раняется.

В тяжелых случаях может помочь только хирурги­ческая коррекция. Основной принцип операции — относительное укорочение белочной оболочки с уменьшением кривизны. Наиболее распространен­ный метод операции — резекция кавернозного тела, впервые описанная Nesbit, который вырезал один или несколько сегментов белочной оболочки, соеди­няя края дефекта. Тщательное совме­щение сегментов и аккуратные швы обеспечивают полный успех оперативного вмешательства. Описана и другая методика: наложение продольных парал­лельных швов из нерассасывающегося материала без предварительной резекции белочной оболочки. Главное преимущество этого способа — меньшая трудоемкость и укорочение времени самой опера­ции. Метод Nesbit обеспечивает образование на бе­лочной оболочке очень плотного рубца, не завися­щего от долговечности шовного материала.

Хирургическое лечение врожденных искривле­ний дает очень хорошие результаты. Сохранение дорсальных нервов и сосудов обеспечивает отсут­ствие серьезных осложнений.

Приобретенные искривления полового члена

Вторичные искривления полового члена могут быть следствием тупой травмы, кровоизлияний в ка­вернозные тела после переломов члена, стриктур уретры и их лечения путем уретротомии, а также длительная инъекционная терапия при эректильной дисфункции. В большинстве случаев причиной приобретенных искривлений служит индурация по­лового члена (болезнь Пейрони).

Это заболевание характеризуется очаговым и ча­сто прогрессирующим фиброзом на границе между кавернозной тканью и белочной оболочкой. Формированию склеротической бляшки предшествует воспалительная реакция во­круг сосудов, этиология которой не совсем ясна. Ос­новную роль играют, по-видимому, иммунологиче­ские механизмы, так как у большого процента боль­ных обнаруживаются перекрестно реагирующие ан­титела к HLA В27.

Болезнь Пейрони обычно развивается на пятом десятке жизни, но описаны случаи ее возникнове­ния и у 20-летних мужчин. В начальной фазе эта болезнь проявляется болями при эрекции. Острая воспалительная реакция стихает спонтанно и при­мерно через 3 месяца боли проходят. Затем развива­ется прогрессирующий фиброз с отложением кол­лагена, что приводит к образованию пальпируемой бляшки. Примерно у 15% больных одновременно наблюдается дюпюитреновская контрактура ладон­ного апоневроза. Почти в 30% случаев в бляшках откладывается кальций и в половом члене образу­ется настоящая кость . Большинство бляшек располагается на спинке полового члена, но они могут появляться на боковой и — относи­тельно редко — на нижней его поверхности. Белочная оболочка в местах образования бляшек те­ряет эластичность, что и приводит к искривлению полового члена. Иногда оно полностью лишает больного способности к половому акту. При вовле­чении в процесс кавернозных тел развивается лен­товидная стриктура с деформацией ствола полово­го члена, недостаточным кровенаполнением дистальных отделов кавернозных тел, снижением ри­гидности члена или образованием псевдосустава, препятствующего половому акту.

Течение болезни часто непредсказуемо. Началь­ные боли при эрекции обычно проходят без всякого лечения, но ни анамнез, ни клиническое обследова­ние не позволяют предвидеть последующее течение болезни или степень искривления полового члена. Окончательная картина обычно формируется за нес­колько месяцев. Характер лечебных мероприятий в большинстве случаев зависит от степени искривле­ния полового члена и субъективных жалоб больного и его партнера. Имеются сообщения о спонтанном рассасывании бляшек и выпрямлении полового чле­на без всякого лечения.

Иногда из-за болей заболевание диагностируют на ранней воспалительной стадии или на стадии начальной индурации ствола полового члена. Осно­ванием для диагноза обычно служит пальпируемая бляшка. Больного заставляет обратиться к врачу именно появление таких бляшек или прогресси­рующее искривление полового члена. Дополни­тельные диагностические исследования, как прави­ло, не нужны, хотя иногда их результаты могут иметь значения для последующей терапии. Размеры бляшки определяют с помощью УЗИ, а при подозре­нии на кальцификацию проводят рентгеновское ис­следование по маммографической методике .

В зависимости от клинических симптомов приме­няют противовоспалительные средства, пероральную или местную фармакотерапию, облучение или различные хирургические методы. При слабых болях и незначительном искривлении доста­точно использовать чисто симптоматическую кон­сервативную терапию, так как почти у 30-50% боль­ных в конце концов возникает спонтанная ремиссия с выпрямлением полового члена. Как показали не­давние исследования, только парааминобензоат ка­лия (Потаба) способен существенно повлиять на течение болезни. От рекомендовавшихся ранее инъекций орготеина в пораженное место отказались, поскольку при этом иногда возникали смертельные аллергические реакции. Инъекции антагонистов кальция или стероидов в лучшем случае снимают боль, не влияя на саму бляшку. Лучевая терапия осо­бенно эффективно снимает боли, сопровождающие ранние стадии процесса, но рассчитывать на суще­ственные изменения характера бляшки или степени искривления члена не приходится. Больше того, при этом может развиться выраженный фиброз кавер­нозных тел.

В тех случаях, когда — независимо от причины — половой член искривляется более чем на 45° (что делает половой акт чрезвычайно болезненным или вообще невозможным), показано хирургическое вмешательство. Оперативное лечение проводят, как правило, не раньше трех (а лучше шести) месяцев клинического наблюдения, в течение которых сте­пень искривления полового члена должна оставать­ся стабильной. Иначе значительно увеличивается риск рецидивов с появлением новых искривлений. У большинства больных без выраженных нарушений эрекции лучше всего использовать методику Nesbit или другие укорачивающие длину члена операции. Укорочение длины полового члена в большинстве случаев остается без всяких клинических послед­ствий, и эректильная функция не ухудшается. При обширных бляшках иногда целесообраз­но их иссечение. Но чрезмерный радикализм хирур­гического вмешательства довольно часто приводит к ухудшению эректильной функции. Лучшие результа­ты дает, вероятно, раздавливание или резекция бля­шек и замещение дефектов венозными аутотрансплантатами.

Несмотря на послеоперационное выпрямление полового члена, у больных с исходно нарушенной эректильной функцией, она часто еще более ухудша­ется. Не говоря уже о психологических факторах и ограничении артериального кровоснабжения, опе­рация может нарушить механизм окклюзии кавер­нозных тел, или (чаще) вызвать их рубцевание. Пе­ред операцией необходимо как можно точнее выяс­нить причину эректильной дисфункции. Органиче­ские изменения обычно столь велики, что иногда, од­новременно с резекцией бляшек сразу же приходит­ся имплантировать протез. Одна лишь ликвидация искривлений полового члена оправдана в очень немногих случаях, когда больной отказывается от инвазивных мер, предпочитая инъекционную тера­пию.