Обезвоживание у детей

Причина обезвоживания у детей — недостаточное поступление жидкости и усиленные ее потери. Потеря жидкости детским организмом может происходить вследствие рвоты, поноса и через кожу при профузном потении.

Обезвоживание ребенка происходит довольно быстро, поэтому нельзя терять времени на уточнение причин, а начинать лечение нужно немедленно, как только установлен тип и степень тяжести обезвоживания.

Классификация обезвоживания у детей

По соотношению потерь жидкости и солей выделяют три вида обезвоживания (эксикоза) у детей:

1. изотонический — потери воды и солей одинаковы
2. вододефицитный — преобладают потери жидкости
3. соледефицитный — потери солей преобладают над потерей воды

В зависимости от дефицита жидкости по отношению к массе тела ребенка выделяют три степени обезвоживания:

1. I степень — дефицит воды до 5% от массы тела ребенка
2. II степень — дефицит воды 5-10%
3. III степень — более 10-15% от массы тела

Симптомы

Каждый вид обезвоживания имеет специфические клинические симптомы у детей.

Вододефицитное обезвоживание

Вододефицитная дегидратация или вододефицитное обезвоживание(гипертоническое, внутриклеточное) наступает при превалировании поноса над рвотой, особенно при высокой температуре. Кроме того, при одышке организм ребенка теряет много воды. Общие потери жидкости составляют 10-15% от массы тела. Токсическая диспепсия при вододефицитной дегидратации сопровождается выраженными яркими признаками эксикоза:

1. резкая сухость слизистых оболочек ребенка — склеры сухие, тусклые, язык сухой, прилипает к шпателю,
2. слезы отсутствуют
3. неутолимая жажда
4. афония — отсутствие голоса
5. глаза запавшие, губы сухие, потрескавшиеся
6. шершавая и сухая кожа, эластичность её снижена
7. малое количество выделенной мочи.

Соледефицитное обезвоживание

При соледефицитной (гипотонической) дегидратации рвота у ребенка преобладает над диареей, носит упорный характер, становится механизмом поломки адаптационных реакций.

Рвота частая, не связана с приемом пищи и жидкости, иногда «кофейной гущей» от примеси крови. Снижается осмолярность плазмы (из-за потери солей при обезвоживании), жидкость перемещается из сосудов в клетки. Снижается объем циркулирующей крови, нарушаются реологические свойства её.

При обезвоживании дети вялые, заторможенные, могут впадать в сомнолентность, сопорозное и коматозное состояния. Потеря жидкости более 10-15% массы тела. Обезвоживание выражена меньше, чем при вододефицитном эксикозе. Кожа у детей пастозная с мраморным рисунком, холодная, влажная,  акроцианоз. Слизистые влажные. Ребенок пьет неохотно. Большой родничок запавший. Температура тела нормальная или субфебрильная. Артериальное давление понижено. Пульс частый, слабый. Тоны сердца при соледефицитном обезвоживании ослаблены, иногда брадикардия, систолический шум.  Отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия, за счет дефицита электролитов.

Из-за потери калия развивается парез кишечника.

При обезвоживании состояние ребенка быстро ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность. Дыхание стонущее, кряхтящее, аритмичное. Нарастает цианоз. Диарея прекращается, газы не отходят. Рвота продолжается, появляется икота. Судороги при соледефицитном обезвоживании наступают вследствие набухания или отека мозга. Гематокрит повышен, гипонатриемия менее  120 ммоль/л, гипокалиемия до 3,1 ммоль/л, гипохлоремия ниже 72 ммоль/л, гиперпротеинемия до 80-82 г/л, повышены уровни остаточного азота, мочевины.

При соледефицитном обезвоживании выявляются признаки метаболического ацидоза, накапливается молочная кислота, кетоновые тела. В анализе мочи ребенка белок, единичные эритроциты. Возможно развитие ДВС-синдрома и тромбогеморрагического синдрома.

Изотоническое обезвоживание

Изотоническое обезвоживание ребенка связано с соразмерными потерями жидкости и солей. Встречается у половины детей, больных кишечным токсикозом. Признаки эксикоза и токсикоза умеренно выражены, это более легкий тип дегидратации. Уровень натрия в плазме крови снижен до 134 ммоль/л.

Лечение обезвоживания у детей

В лечении обезвоживания первичное значение придают возобновлению адекватной водной нагрузки — регидратационная терапия.

Назначается водно-чайная пауза на 12-24 часа.

При I степени обезвоживания регидратация полностью проводится перорально, при II степени — 2/3 рассчитанной жидкости дается внутрь (если нет упорной рвоты), 1/3 вводится внутривенно, при III степени — 1/3 жидкости вводится перорально, а 2/3 объема — парэнтерально.

При пероральной регидратации при вододефицитном типе обезвоживания ребенку дают 5% раствор глюкозы, настой шиповника. При соледефицитном — оралит, раствор Ригера, изотонический раствор хлористого натрия. При изотоническом обезвоживании — сочетанные растворы (глюкозо-солевые).

Суточный объем жидкости, вводимой ребенку при обезвоживании, определяется по расчету Дениса и зависит от степени дегидратации.

Суточный объем вводимой ребенку жидкости при обезвоживании:

1. I степень — 130-170 мл/кг
2. II степениь — 170-200 мл/кг
3. III степень — 200-220 мл на 1 кг массы тела ребенка

Жидкость ребенку при пероральной регидратации вводится дробно, каждые 10-20 минут из пипетки или ложечки.

Парентеральная (инфузионная, внутривенная) регидратация проводится пофазно.

Первая фаза лечения обезвоживания — экстренная, длится 1 час с момента поступления ребенка в больницу. Она предусматривает:

1. борьбу с шоком
2. срочное восстановление объема циркулирующей крови
3. восстановление адекватной функции печени

Скорость введения жидкости в лечении обезвоживания детей 20-30 капель в минуту. В этой фазе используются коллоидно-осмотические препараты 5% и 10% растворы глюкозы, раствор альбумина, реополиглюкин. Эти растворы вводятся из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела. После введения белково-коллоидных растворов вводятся глюкозо-солевые растворы с добавлением инсулина (на 5 г сухой глюкозы — 1 ЕД инсулина). Объем вводимой жидкости в период экстренной коррекции составляет 30 мл/1 кг массы тела.

Вторая фаза коррекции обезвоживания — фаза восстановительной инфузии, длится от 2 до 8 часов. При ней обеспечивается восстановление дефицита жидкости, натрия, калия, восстановление дефицита массы тела, кислотно-основного состояния. Для этого используются 10% раствор глюкозы, раствор Рингера, 7,5% раствор хлорида калия, 4% раствор бикарбоната натрия. Скорость введения жидкости 8-10 капель в минуту. Соотношение вводимой глюкозы к солевым растворам определяется видом обезвоживания: при вододефицитном 2:1, при соледефицитном 1:2, при изотоническом 1:1.

Третий этап инфузионной терапии обезвоживания — поддерживающая инфузия или фаза раннего выздоровления, длится от 9 до 24 часов с момента поступления ребенка в стационар, иногда продолжается до 48 часов. Используются растворы глюкозы с инсулином, альбумина, хлорида калия. Для стимуляции диуреза назначаются эуфиллин, лазикс.

При лечении обезвоживания проводят инфузионную терапию:

1. сердечные гликозиды — коргликон (0,06% раствор по 0,03 мл на 1 кг массы тела), строфантин
2. антигистаминные препараты
3. аскорбиновая кислота (по 200 мг)
4. кокарбоксилаза (50 — 100 мг в сутки)
5. преднизолон (1 — 1,5 мг на 1 кг).

При значительных нарушениях гемодинамики вследствие обезвоживания организма ребенка назначается гепарин под контролем коагулограммы.

Коррекцию содержания кальция проводят 10% раствором хлорида кальция (0,2 мл на 1 кг массы тела).

Важным этапом лечения обезвоживания является диетотерапия. После водно-чайной паузы ребенка кормят сцеженным молоком по 10 мл каждые 2 часа (10 раз).