Общий холестерин в крови

Холестерин  — жизненно-важный компонент человеческого тела, при повышении его уровня в крови значительно возрастает риск развития атеросклероза и осложнений в виде инфаркта и инсульта.

Cинонимы: холестерин, Ch, total cholesterol.

Согласно современной биохимической номенклатуре следует использовать термины:

• “холестерол”, а не “холестерин”
• “липопротеин” вместо “липопротеид”
• “триглицерол” или “триацилглицерол” вместо “триглицерин” или “триглицерид”

В данной статье будут использованы как старые, так и новые определения.

Общий холестерин — это

соединение стероида и спирта, находится во всех мембранах человеческого тела, больше всего в печени (20%), головном и спинном мозге, надпочечниках и половых железах (яички и яичники). Общее количество в теле 35 грамм.

Название “холестерол» происходит от греческого “холе” — желчь и “стереос” — твердый, концовка “-ол” из-за того, что в составе есть спирт (аналогично “этанол”, “метанол”). Впервые был выделен в 1784 из камней в желчном пузыре. Молекулярная формула — C27H45OH.

Холестерин могут синтезировать практически все ткани, но наибольшие возможности для этого у печени. Такой холестерин называют внутренним (эндогенным). Внешний холестерин (экзогенный) — поступает с пищей.  Поскольку холестерин, как и все жиры, водонерастворим, то ему нужен особый переносчик в крови и лимфе — липопротеины.

Кровь транспортирует липопротеины из печени к тканями, у них низкая плотность, поэтому и холестерин находящийся у них внутри называют «холестерин липопротеинов низкой плотности« или «плохой холестерин». А холестерин в липопротеинах, доставляющих остатки холестерина обратно из тканей в печень (для дальнейшего использования и утилизации) — «холестерин липопротеинов высокой плотности« или «хороший холестерин».

Итак, общий холестерин состоит из двух подвидов — плохого — который несется по сосудам и может в них откладываться, приводя к развитию атеросклероза, и хорошего — удаляющего лишний жир из циркуляции. Природой настроен баланс между плохим и хорошим, а нарушение сего равновесия ведет к заболеванию — атеросклерозу.

Атеросклероз — это хроническое дегенеративное заболевание сосудистой стенки в результате повышенного уровня общего холестерина и/или липопротеинов низкой плотности. Атеросклероз приводит к постепенному сужению просвета сосуда и нарушению кровоснабжения органа.

САМОЕ ГЛАВНОЕ!

• холестерин — не абслютное зло, а необходимая составляющая
• нормальный уровень общего холестерина в крови не должен превышать 5 ммоль/л у взрослых старше 18 лет не зависимо от пола
• для оценки риска сердечно-сосудистого заболевания нужны не только общий холестерол, но и количество липопротеинов низкой и высокой плотности
• при лечении повышенного уровня холестерина в первую очередь нужны диета и дозированная физическая нагрузка, вместе со снижением веса, нормализацией уровня глюкозы и мочевой кислоты в крови, и лишь затем — медикаментозные препараты
• статины — класс лекарств, блокирующих внутренний синтез холестерина в печени, таким образом снижают его уровень в крови

Обмен холестерина

За сутки среднестатистический человек с пищей получает 300 мг холестерина и 1000 мг выработает самостоятельно.

Холестерин всасывается в тонком кишечнике, где он вместе с триглицеридами формирует хиломикроны. В печени 75% холестерина преобразуется в желчные кислоты  (холевую и хенодеоксихолевую) и удаляется с желчью (50% обратно всасывается), а большинство распределяется в липопротеины очень низкой плотности, которые в свою очередь трансформируются в липопротеины низкой плотности и будет доставлен в ткани током крови.

Собственный синтез холестерола начинается с соединения двух молекул ацетил-КоА, после чего следует синтез мевалоната из 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА при помощи фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Количество синтезированного мевалоната является ограничивающим скорость и необратимым шагом в синтезе холестерина. Именно на синтез мевалоната влияют статины (класс препаратов, для снижения уровня холестерола в крови), блокируя активность ГМГ-КоА-редуктазы.

Если поступление холестерина с пищей повышено, то блокируется внутренний путь синтеза холестерина, что удерживает нормальный уровень общего холестерина в крови.

Уровень холестерина в крови зависит от:

• скорости синтеза в печени
• активности всасывания в кишечнике
• скорости выделения холестерина с желчью
• активности внутрисосудистого обмена через липопротеины

Функции 

• компонент и стабилизатор клеточных мембран и внутриклеточных органелл — на одну молекулу холестерина приходится две молекулы фосфолипидов
• обеспечивает  пропускную способность клеточных оболочек и их текучесть
• принимает участие в межклеточном взаимодействии, передаче нервного возбуждения, клеточных сигналов, внутри- и межклеточном транспорте
• из холестерина построены миелиновые оболочки нервных волокон, потеря которых приводит к рассеянному склерозу
• из холестерина синтезируются стероидные гормоны — глюкокортикоиды (кортизол), минералокортикоиды (альдостерон), половые гормоны (тестостерон, эстрогены, прогестерон), витамин D, желчные кислоты
• участник обмена жирорастворимых витаминов — A, D, Е и К
• некоторые исследования указывают на антиоксидантные свойства холестерина

Холестерин и атеросклероз

Атеросклероз — это комбинация изменений внутренней поверхности артерий, проявляется местным отложении жировых холестериновых масс, их кальцификацией, фибротизацией и воспалением. Механизм развития атеросклероза сложный и комплексный, но именно избыток холестерола в нем играет ключевую роль.

Избытки холестерина липопротеинов низкой плотности в крови захватывают макрофаги, “сидящие” в толще сосудистой стенки. Макрофаг “ожиревший” холестерином превращается в “пенистую клетку”, что на внутренней стенке сосуда проявляется жировыми пятнами и атеросклеротическими бляшками.

Накопление холестерола в атеросклеротической бляшке приводит к увеличению жирового ядра и истончению фиброзной покрышки. Если жировая бляшка лопнет, то может сама перекрыть сосуд или на её поверхности образуется тромб, который также нарушит кровоток в пораженном сосуде. Повреждение сосуда в головном мозге проявится нарушением мозгового кровообращения — “мини-инсультом” или инсультом, в сердце  — нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, внезапной смертью.

Повышенный уровень холестерина и вызванный ним атеросклероз приводят к более чем 50% смертей в популяции.

Показания

• всем старше 20 лет профилактически каждые 5 лет для оценки риска развития атеросклероза и его осложнений в виде заболеваний сердца и сосудов
• при выявлении повышенного уровня триглицеридов в крови
• при наличии факторов риска сердечных заболеваний (например, если среди прямых родственников были случаи внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома или инфаркты в возрасте до 45 лет)
• при повышенном артериальном давлении (более 130/85 мм.рт.ст.)
• при сахарном диабете 1 и 2 типов — регулярно 1 раз в год, при нарушенной толерантности к глюкозе
• при избыточном весе и ожирении (обвод талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин)
• при наличии симптомов нарушенного обмена липидов (ксантомы, холестериновые камни в желчном пузыре, острые панкреатиты)
• при ишемической болезни сердца, через 6 недель после инфаркта миокарда или инсульта, при ишемической болезни нижних конечностей, аневризме аорты

Норма 

• мужчины и женщины старше 18 лет — до 5 ммоль/л

Нормы общего холестерина в крови определены международными стандартами, поэтому едины для всех лабораторий. В бланке лабораторного исследования они идут в графе – референсные значения или норма.

Целевой уровень 

• высокий риск — ниже 4,5 ммоль/л
• очень высокий риск — ниже 4,0 ммоль/л

Общий сердечно-сосудистый риск — это вероятность развития смертельного события со стороны сердечно-сосудистой системы в течение ближайших 10 лет.

Правила подготовки к анализу

• в состоянии относительного благополучия
• без предварительной диеты или применения каких-либо диетических добавок или лекарственных препаратов
• взятие крови для анализа на общий холестерол обязательно проводится натщесерце – через 10-12 часов без пищи
• физический покой – непосредственно перед сдачей крови, за неделю до посещения лаборатории нельзя выполнять тяжелую физическую работу, участвовать в спортивных мероприятиях
• не ранее чем через 6 недель после обострения любого хронического заболевания, острой патологии, инфаркте миокарда, после операций или травм, диагностических вмешательств (бронхоскопия, лапароскопия)

Дополнительные исследования

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови — печеночные пробы (билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза), почечные пробы (креатинин, мочевина, мочевая кислота)
• липиды крови (липидограмма) — триглицериды, липопротеины высокой плотности ЛПВП, липопротеины низкой плотности ЛПНП, липопротеины очень низкой плотности, липопротеины промежуточной плотности, коэффициент атерогенности, аполипопротеин А, аполипопротеин В-100, хиломикроны
• общий белок, альбумин
• свертываемость крови
• фактор VIII
• электрофорез липопротеинов

Что влияет на результат?

• повышают — возраст, курение, повышенное давление крови, избыточный вес и ожирение, сахарный диабет, повышенный уровень гемоглобина и билирубина, пища с высоким содержанием жиров, хронический алкоголизм, курение, стресс, бета-блокаторы, петлевые диуретики (фуросемид)
• снижают — ацетилсалициловая кислота, альфаметилдопа, диета с низким содержанием жиров, физические упражнения, фибраты, статины, никотиновая кислота, холестирамин, пиридоксин (витамин В6), гепарин, эстрогены, глюкагон, витамин С
• длительное сдавливание вены  жгутом (более 3-х минут) при взятии крови для анализа приводит к повышению уровня холестерола на 10 %

Причины повышения

1. Врожденные гиперлипопротеинемии — наследственные заболевания при которых повышена концентрация липопротеинов в крови и, соответственно, общего холестерола.

• семейная гиперхолестеролемия — наиболее частое врожденное нарушение обмена жиров; сами ткани «не чувствуют» переизбытка в них «плохого холестерина» и не посылают сигнал печени, чтоб та, в свою очередь, прекратила из выработку
• семейная дисбеталипопротеинемия — повышены липопротеины очень низкой плотности (переносящие триглицериды), сами триглицериды и общий холестерол
• семейная комбинированная гиперлипидемия и гипербеталипопротеинемия — одновременно повышены триглицериды, общий холестерол, снижены ЛПВП, что вызвано усиленной продукцией аполипопротеина В-10
• семейная гиперлипопротеинемия V – с повышением ЛПОНП и хиломикронов

2. Полигенная гиперхолестеролемия — повышение уровня общего холестерола вызвано как врожденной к тому склонностью, так и факторами внешней среды и образом жизни.

• семейный дефект апоВ-100 — сами ткани недостаточно захватывают ЛПНП

3. Вторичные гиперлипопротеинемии — результат других заболеваний, когда повышение общего холестерола вторично.

• снижение функции щитовидной железы — гипотиреоз
• дефицит гормона роста — гипофизарный нанизм
• болезнь и синдром Кушинга
• нефротический синдром
• заболевания кишечника при которых теряются белки
• заболевания печени, сопровождающиеся застоем желчи — повышается уровень аномального липопротеина X
• острый гепатит — вирусный гепатит, алкогольный гепатит
• моноклональная гаммапатия 
• острая перемежающаяся порфирия
• острый или хронический панкреатит, операции на поджелудочной железе
• сахарный диабет 1-го и 2-го типов
• гликогенозы
• подагра

Симптомы повышенного уровня общего холестерола

• повышенный уровень общего холестерина в крови не имеет каких-либо специфических проявлений
• при повышенном уровне общего холестерина изменения происходят на уровне сосудистой стенки — развивается атеросклероз
• холестероловые камни в желчном пузыре
• первым проявлением гиперхолестеролемии могут быть острый инфаркт миокарда или стенокардия, инсульт или хроническое нарушение мозгового кровообращения, ишемия нижних конечностей, перемежающаяся хромота, аневризма аорты
• при врожденной дислипидемии на радуге глаз появляется белесая дуга (в результате отложения в ней липидов), ксантомы и ксантелазмы на коже
• артериальная гипертензия

Причины снижения

1. Врожденные нарушения синтеза переносчиков холестерина в крови — липопротеинов.

• абеталипопротеинемия, гипобеталипопротеинемия — врожденная патология с нарушением синтеза  аполипопротеина В — белка, связывающего холестерин в липопротеиновые частицы
• болезнь Танжера — генетически обусловленное нарушение синтеза аполипопротеина А, в крови экстремально низкий или нулевые величины ЛПВП, общий холестерол ниже нормы а триацилглицериды в норме или слегка повышены

2. Приобретенные заболевания

• гиперфункция щитовидной железы с повышением уровня ее гормонов в крови
• финальные стадии печеночной недостаточности, вирусных гепатитов, цирроза, тяжелые отравления (бледной поганкой), застойная сердечная недостаточность  (снижена способность сердца перекачивать кровь, что ведет к ее застою в печени и разрушении) — когда печень уже не способна продуцировать холестерин
• уремия и хроническая почечная недостаточность 
• сепсис
• тяжелая анемия, хронический лимфолейкоз
• голодание, маразм, нервная анорексия — отсутствует источник внешнего холестерина, что в результате приводит к исчерпанию внутренних резервов

Правильная расшифровка

• если в крови выявлен повышенный уровень общего холестерина 5,1-6,5 ммоль/л, то анализ нужно повторить через 4-8 недель, если на фоне диеты нормализации не будет — начать лечение статинами
• между исследованиями запрещено менять образ жизни, нельзя придерживаться никакой диеты или усиливать физические нагрузки
• оценить возможное влияние на уровень общего холестерина принимаемых препаратов и сопутствующих заболеваний
• перед началом применения любых препаратов снижающих уровень холестерола в крови нужно убедиться в том, что речь не идет о вторичной гиперхолестеролемии и сдать анализы на глюкозу в крови, ТТГ, креатинин, АСТ, АЛТ, ГГТ, общий анализ мочи (подробнее читай далее)

• если при первой сдачи анализа общий холестерол будет выше 6,5 ммоль/л — статины прописываются незамедлительно, одновременно с диетой и назначением липидограммы
• если уровень общего холестерина выше 8-9 ммоль/л — обязательно провести электрофорез липопротеинов, для выявления врожденной формы дислипидемии
• определить общий сердечно-сосудистый риск и целевой уровень общего холестерина (если он не достижим — ориентироваться на оптимальный)

Помните: цель лечения — не уровень общего холестерина, а связанные с ним сердечно-сосудистые риски.

Вопросы врачу

1. Я вегетарианка — не ем мясо, яйца, молоко, животные жиры. При всем этом у меня в крови повышен уровень общего холестерина. Что мне нужно сделать, чтоб его снизить?

Если уровень холестерина повышен и при соблюдении строжайшей диеты, то речь идет о эссенциальной гиперхолестеролемии — это значит, что тело, не получая холестерин с пищей, само его синтезирует. В то же время, вегетарианская диета не содержит некоторые вещества, снижающие уровень холестерола в крови. При эссенциальной гиперхолестеролемии нужно принимать таблетированные препараты для нормализации уровня холестерина в крови.

2. У меня очень низкий уровень общего холестерола, все остальные анализы пределах нормы. Это не нормально?

При экстремально низком уровне холестерола речь может идти о врожденном нарушении его обмена (гиперальфалипопротеинемия) или о повышенной функции щитовидной железы. Если анализы на гормоны щитовидной железы в норме — все отлично, не ломайте себе голову. Ваш риск атеросклероза очень низкий. Поздравляю!

3. У меня повышен общий холестерол до 6-7–8 ммоль/л, врач мне порекомендовала принимать таблетки. А может быть так, что лично мне повышенный уровень холестерина в крови не мешает и мои сосуды не закупоривает?

Современная медицина не может со 100% достоверностью утверждать кому повышенный уровень холестерола в крови навредит. Если обследовать все доступные обследованию сосуды в теле (сердца, головного мозга, глаз, почек, ног) и обнаружить, что они “чисты” от атеросклероза, тогда бы можно было рекомендовать не принимать таблетки. Но, подобные инвазивные исследования не самые приятные (и безопасные) и далеко не самые дешевые.

Поэтому врачи пошли другим путем — сравнивали группы людей с нормальным и повышенным уровнями холестерола, учитывали пол, возраст, вредные привычки, сопутствующие болезни. Так они пришли к выводу — что холестерол нужно держать в границе до 5,0 ммоль/л. Каждая строчка рекомендаций от всемирных организаций по изучению уровня холестерола в крови написана судьбой тех, принимал участие в клинических исследованиях (самое известное из них — Фремингемское). Так, за 65 лет исследований пришли к выводу, что вероятность смерти от сердечно-сосудистого заболевания при уровне холестерина 8 ммоль/л для некурящего мужчины в возрасте 50 лет составляет 5-9%. Что это значит? То, что 5-9% мужчин с такими данными умирали от инфаркта, инсульта, т.к. каждый 10-20-й!

Никто заблаговременно знает Ваш личный риск, ведь он зависит от множества факторов. А недооценивать знания проверенные миллионами — не стоит.

Факты

• 70% населения имеют повышенный уровень холестерола в крови
• дневные колебания уровня холестерола — 6%
• в синтезе холестерина насчитывают 37 последовательных реакций
• фитостеролы — вещества растительного происхождения, структурно похожи на холестерол, в кишечнике конкурируют с ним, приводя к снижению холестерола в крови
• Конрад Блох и Феодор Линен в 1964 году получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся механизмов и регуляции обмена холестерина и жирных кислот»
• большая часть получаемого с пищей холестерина содержится в яйцах и животных жирах (например, в сливочном масле)
• инсулин и трийодтиронин повышают активность ГМГ-КоА-редуктазы, а глюкагон, холестерол — снижают
• уровень общего холестерола в плазме на 3% ниже чем в сыворотке крови
• тело производит в 3-6 раз больше холестерина, чем поступает с пищей, поэтому одной диетой вопрос повышенного уровня холестерина не решить
• только у человека повышенный уровень общего холестерина приводит к развитию атеросклероза, у других млекопитающих — нет
• высокий уровень холестерина в яичном желтке — доказательство важности данного вещества для развивающегося зародыша, а затем и плода
• равновесие между холестеролом из пищи и в крови устанавливается за несколько дней, а с холестеролом в других тканях — за несколько недель
• эффект низкохолестериновой диеты проявится только через 3 недели, максимум можно ожидать через 3 месяца, но холестероловые бляшки полностью удалить из сосудов невозможно