Острый бактериальный менингит

Острый бактериальный менингит – воспаление мозговых оболочек вызванное различными видами бактерий.

Частота встречаемости различных микроорганизмов – возбудителей острого бактериального менингита, может варьировать от года к году, в периоды эпидемий или по географическому признаку. Иногда определяется более одного микроорганизма.

1. Н. influenzae ранее давал наибольшее количество случаев заболеваний в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (но редко до 2-месячного возраста), на сегодня частота встречаемости замет­но снизилась ввиду эффективной вакцинации.
2. Бактерии кишечной группы редко вызывают острый бактериальный менингит у детей старшего возраста, поэтому их присутствие исключает иммунологический дефект или врожденный кожный синус.

Анализы

Окрашивание ликвора по Граму — обязательное дополнение к посеву, так как тест непосредственно указывает на возбудителя и на соответствующую терапию; кроме того, посев может быть отрицательным, если незадолго перед люмбальной пункции пациент получал антибиотики.

Также при подозрении на острый бактериальный менингит следует выполнить посевы крови и посев на культуру с мест петехиальных поражений кожи при наличии таковых. Часто информативно окрашивание лейкоцитарной пленки крови.

Уровень глюкозы в ликворе очень информативен для дифференцировки бактериального менингита от вирусного и является достоверным показателем тяжести процесса; более низкий уровень глюкозы означает более тяжелую инфекцию.

У новорожденных с пневмококковой инфекцией, не поддающейся терапии, может не быть снижения уровня глюкозы или повышения цитоза.

Окраска по Граму положительна примерно у 70% больных; чувствительность повышена — цен­трифугирование образцов (чувствительность до 104 микроорганизмов/мл). При окрашивании по Граму или при кислотоустойчивом окрашивании все образцы ликвора должны быть рутинно центрифугированы, так как другие показатели ликвора при менингите могут быть в норме. Если окраска по Граму положительна, то в ликворе, скорее всего, снижен уровень глюкозы, повышено содержание белка и наличествует лейкоцитоз.

• 75% случаев острого бактериального менингита вызваны N. meningitis, S.pneumoniae, Н. influenzae.

Острый бактериальный менингит широко распространен у взрослых; причина 51% случаев — S. pneumoniae, 37% — Н. influenza, 4% — Listeria monocytogenes. У больных старше 50 лет часто вызван грамотрицательными орга­низмами.

1. Окрашивание по Граму соскобов с кожи на месте петехий подтверждает инфекционный агент при­мерно у 70% пациентов с менингококцемией; окрашивание по Граму лейкоцитарной пленки пе­риферической крови и, реже, мазка периферической крови может выявить этот микроорганизм.
2. Окрашивание по Граму осадка ликвора при остром бактериальном менингите отрицательно, так как должно быть как минимум 105 бактерий/мл, чтобы в поле зрения при микроскопии визуализировались 1-2 бактерии/100х. Окрашивание по Граму положительно в 90% случаев при пневмококковой этиологии, в 85% — при наличии Н. influenzae, в 75% — при менингококковой этиологии и только в 30-50% — при наличии грамотрицательной кишечной палочки. Окрашивание по Граму может быть отрица­тельным, если пред забором ликвора применялись антибиотики.

В 50% случаев, вызванных Listeria monocytogenes, окрашивание по Граму может быть отрицатель­ным и клеточная реакция, как правило, моноцитарная, что приводит к ложной диагностике дан­ного типа менингита как вирусного, сифилитического, туберкулезного, при болезни Лайма и др. Идентификацию проводят при помощи ПЦР.

Мазки дают положительные результаты в менее 60% случаев пролеченного острого бактериального менингита, менее5% случаев туберку­лезного менингита, в 20-70% случаев грибкового менингита и менее 2% случаев абсцесса мозга. Чувствительность окрашивания по Граму увеличивается при использовании флуоресцентных мето­дик с акридиновым оранжевым.

Положительные посевы на бактериальную флору имеют соотношение чувствительность/специфичность 92%/95%, частоту ложно-отрицательных результатов 8% и частоту ложно-положительных результатов 5%. Посев на микрофлору более чувствителен, чем окрашивание по Граму, хотя результаты окрашивания да­ют непосредственное руководство к лечению.

Посевы крови на микрофлору при остром бактериальном менингите обычно положительны, если больные не получали антибактери­альной терапии.

Амебоцитный лизатный тест (LAL-тест) — быстрый специфичный индикатор эндотоксина, выделя­емого грамотрицательными бактериями (N. meningitis, Hemophilus influenzae тип В, Е. coli, Pseudomonas). На определение не влияет предшествовавшая антибактериальная терапия; явля­ется более быстрым и чувствительным методом, чем встречный иммуноэлектрофорез. Часто не­доступен как рутинный метод.

Предпочтительнее при остром бактериальном менингите серологические методы (например, положительный результат в 85% случаев кокцидиоидомикоза по сравнению с положительными 37%, которые получены при посеве), осо­бенно при сифилисе, бруцеллезе, болезни Лайма. Более высокий титр в ликворе нежели в крови указывает на синтез антител в ликворе. Серологические методы исследования положительны при сифилитическом поражении центральной нервной системы; положительны в 7-10% случаев инфекци­онного мононуклеоза.

Определение бактериального антигена (быстрая латексная проба агглютинации заменила встреч­ный иммуноэлектрофорез) в ликворе для S. pneumoniae, стрептококка группы В (Streptococcus agalactiacae), Н. influenzae, некоторых штаммов Neisseria meningitidis.

Метод ПЦР для S. agalactiae имеет прогностическую ценность положительного результата и отрицательного результата более 98% Не зависит от предшествовавшей противомикробной терапии, которая могла остановить рост микроорганизмов.

Н. influenzae редко встречается вследствие плановой иммунизации детей.

1. Обычно не используется, если биохимические показатели и содержание клеток в ликворе в нор­ме при условии, что у пациента нет нарушений иммунитета.
2. Ложно-положительная реакция на Н. influenza может отмечаться при недавней иммунизации; пробу не следует проводить после недавней вакцинации.
3. Ложно-положительная проба на антигены стрептококка группы В в моче обычно обусловлена на­личием его в микрофлоре промежности.
4. По вышеописанным причинам, а также из-за высокой стоимости эта проба выполняется доста­точно редко.
5. Давление при проведении люмбальной пункции повышено (в норме 100-200 мм рт. ст.).

Лабораторные данные обусловлены наличием инфекции (например, повышение связанных форм, токсичные грануляции, тельца Догеля, вакуолизация палочкоядерных нейтрофилов).

Лабораторные данные, обусловленные предшествовавшими заболеваниями:

1. пневмония, средний отит, синусит, перелом черепа, предшествовавший пневмококковому ме­нингиту;
2. заражение Neisseria, предшествовавшее текущему заболеванию менингитом;
3. бактериальный эндокардит, септицемия и т. д.;
4. Streptococcus pneumoniae при алкоголизме, миеломе, серповидно-клеточной анемии, спленэктомии, нарушении иммунитета; Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
5. Cryptococcus и М. tuberculosis при гормонотерапии стероидами и нарушении иммунитета;
6. грамотрицательные палочки при нарушении иммунитета;
7. Н. influenzae при спленэктомии;
8. болезнь Лайма.

Лабораторные показатели при осложнениях (например, синдром Уотерхауса — Фридериксена, субдуральный выпот)

Наиболее частый и важный дифференциальный диагноз между острым бактериальным и острым вирусным менингитом. Наиболее полезные результаты обследований:

1. определение микроорганизма в ликворе путем окрашивания посева, специфической нуклеино­вой кислоты или определения антигена при ПЦР;
2. снижение уровня глюкозы и снижение соотношения глюкоза в ликворе : глюкоза в сыворотке крови, даже если уровень глюкозы в ликворе в пределах нормы;
3. повышение содержания белка более 1,72 г/л (в 1% случаев острого вирусного менингита и в 50% случаев острого бактериального менингита);
4. количество лейкоцитов в ликворе более 2000/мкл в 38% случаев острого бактериального менингита и количество палочкоядерных нейтрофилов более 1180/мкл, но уменьшение количества этих клеток еще не исключает острого бактериального менингита;
5. определение количества лейкоцитов в периферической крови полезно в случае, если количество лейкоцитов (более 27 200/мкл) и палочкоядерных нейтрофилов (более 21 000/мкл) значительно повышено, что отмечается у не­большого количества пациентов; лейкопения обычно встречается у новорожденных и пожилых пациентов.