Острый панкреатит – неотложное состояние, воспаление поджелудочной железы, проявляется острой болью в животе, повышением ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда — шоком. Частота 2-20 случаев на 100 000 жителей за год. Входит в группу заболеваний с синдром острого живота вместе с аппендицитом и холециститом. Поэтому внезапная, сильная боль в животе всегда вызывает настороженность в отношении остного панкреатите.
Бывает в двух формах — отечной и некротической. 70-80% острого панкреатита — это воспалительный отек ткани железы без отмирания ткани. Такое повреждение обратимо. Протекает в легкой или среднетяжелой форме. Некротическая форма — это некроз поджелудочной, протекает крайне тяжело. Железа переваривает саму себя своими же ферментами. Следовательно, в одном случае острого панкреатита пациент лечится дома, а у другом — в реанимации.
Причины
Лидер среди причин острого паркреатита — болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и Фатерова сосочка. Это острый билиарный (желчный) панкреатит, встречается в 50-60% случаев преимущественно среди женщин.
Желчевыводящие пути и проток поджелудочной железы соединяются воедино на уровне Фатерова сосочка 12-ти перстной кишки.
При желчекаменной болезни конкремент нарушает отток желчи в кишечник, давление в протоках (желчном и поджелудочной железы) растет, нарушается выделение ферментов, токсически несвязанные желчные кислоты и лецитин, ферменты желчи и поджелудочной железы взаимно друг друга активируют.
На втором месте — одноразовое злоупотребление алкоголем (запой) и хронический алкоголизм. Они приводят к острому алкогольному (этиловому) панкреатиту в 20-40% случаев чаще у мужчин.
Алкоголь оказывает прямое токсическое действие на поджелудочную железу, повышает кислотность желудочного сока и усиливает выделение ферментов поджелудочной железы. Этиловый спирт спазмирует сфинктера Одди (мышца внутри Фатерова сосочка), создавая препятствие для свободного оттока сока поджелудочной железы в 12-ти перстную кишку
В оставшихся 10-15% случаев причинами острого панкреатита являются:
- вирусы — Коксаки вирус, вирус паротита, вирус гепатита
- травма живота — прямое повреждение ткани поджелудочной железы, особенно при падении на спину, разрыв протока железы и просачивание секрета в брюшную полость
- прием лекарств — фуросемид, индометацин, азатиоприн, глюкокортикоиды, антибиотики (тетрациклины), циклоспорин, ингибиторы АПФ (препараты, снижающие артериальное давление)
- язва желудка проникающая в поджелудочную железу
- дислипидемия — нарушенное соотношение между липопротеинами в крови
- гиперкальцемия — повышенный уровень кальция в крови, например, при первичном гиперпаратиреозе
- опухоль Фатерова сосочка
- врожденные аномалии строения поджелудочной железы (разделенная поджелудочная железа)
- идиопатический острый панкреатит — причина не известна
Патогенез
Нарушение кровоснабжения и разрушение клеток поджелудочной железы, содержащих ферменты, приводит к активации этих ферментов. Развивается воспаление и мелкие некрозы. К очагу проникают лейкоциты и тромбоциты, появляется отек и увеличиваются перипанкреатические некрозы, очаги кровоизлияний. В то же время активируется кининовый каскада, падает давление, появляются симптомы шока.
Симптомы
Выраженность симптомов острого панкреатита может быть самой разной — от незначительных болей до шока с потерей сознания.
- БОЛЬ — интенсивная и длительная, от нескольких часов до нескольких дней, максимум боли над пупком, но она может отдавать в правое или левое подреберье, область желудка и спины, характерна опоясывающая боль
- иногда боль при остром панкреатите похожа на сердечную — давящего характера, не проходит после приема нитроглицерина
- тошнота и рвота
- живот вздут, тонус кишечника и его перистальтика снижены вплоть до полного паралича (паралитический илеус)
- симптомы раздражения брюшины
- фиолетовые пятна в области пупка — результат кровотечения в подкожную жировую клетчатку (симптом Кулена) или при просачивании крови из забрюшинного пространства с изменением цвета нижней области живота и паха (симптом Грея-Тернера)
- температура тела незначительно повышена (до 38С), озноб
- выпот в брюшной и грудной полости с высоким уровнем амилазы
- красное лицо, контрастирующее с бледным туловищем — характерно, но бывает очень редко
- если острый панкреатит появился в результате желчекаменной болезни, то к боли присоединяется желтуха
- одышка, частое сердцебиение, низкое артериальное давление
Диагностика
Основной метод диагностики остного панкреатита — компьютерная томография (КТ), она же позволит отличить отечную от некротической формы.
Выявление омертвевших масс на КТ дает возможность прицельно взять образец для исследования и назначить в дальнейшем антибиотики более точно.
МРТ и УЗИ также помогают в постановке диагноза, но, увы, не “видят” форму заболевания; часто на УЗИ поджелудочную железу нельзя рассмотреть из-за сопутствующего вздутия живота (что типично для острого панкреатита).
Ретроградная холецистохолангиография (РПХГ) оценивает проходимость желчевыводящих протоков и область Фатерова сосочка, помогает не только в диагностике острого паркреатита вызванного заболеваниями желчевыводящих путей, но и в его лечении. Подозрения об опасности проведения РПХГ при остром панкреатите не подтвердились.
Рентген органов брюшной полости делают для исключения паралитической непроходимости кишечника и других заболеваний, с симптомами аналогичными острому панкреатиту. Рентген органов грудной полости — исключить наличие выпота в левой грудной полости и ателектаз легкого.
Результаты анализов
- общий анализ крови — повышенный гематокрит, лейкоциты повышены, в лейкоцитарной формуле сдвиг влево (больше молодых форм нейтрофилов)
- гиперамилаземия — повышенный уровень фермента поджелудочной железы — амилазы, но степень повышения не соответствует тяжести острого панкреатита, даже 3-кратный рост над нормой не достоверный показатель воспаления
- соотношение панкреатическая амилаза/слюнная амилаза
- амилаза в моче (диастаза мочи)
- липаза поджелудочной железы — повышается после амилазы, но более специфична
- калий — повышен
- кальций — снижен
- общий билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ и АСТ — повышены
- глюкоза — повышена в результате нарушения выделения инсулина поджелудочной железой
- глюкоза в моче — если уровень глюкозы в крови более 9,99 ммоль/л
- С-реактивный белок — более 120 мг/л — показатель тяжелого острого панкреатита
- прокальцитонин — выявление бактериального заражения некротической ткани
- мочевина и креатинин растут при шоке
Дифференциальная диагностика
- перформация язвы желудка или 12-ти перстной кишки
- инфаркт миокарда
- кишечный инфаркт
- почечная колика
- печеночная колика
Осложнения
Встречаются часто, особенно при тяжелых формах.
- тромбоз глубоких вен нижних конечностей и сплетений таза
- ДВС-синдром
- гиповолемический шок
- абсцесс поджелудочной железы и псевдокисты поджелудочной железы
- ателектаз легкого, пневмония
- аритмия
- почечная недостаточность
Со второй недели острого панкреатита растет вероятность септического шока и инфицированного некроза в поджелудочной железе.
Лечение
Острый панкреатит требует лечения в условиях больницы, часто в отделении интенсивной терапии. Боль стимулирует выделение ферментов поджелудочной железой, поэтому ее лечат обязательно. Применяют различные обзеболивающие (трамадол, фентанил). Препараты морфия (кроме петидина) не рекомендованы. Спазмолитики дают крайне осторожно. Если боль не выносима проводят спинномозговую анестезию.
При сниженном тонусе желудка и рвоте вводят назогастральный зонд — тонкая трубка введенная через нос до желудка. Через него возможно кормление пациента. Иногда прибегают к полному парентеральному питанию — введению питательных растворов внутривенно. В сутки пациент должен получать 6000–8000 мл жидкости, обязательно под контролем давления, пульса и объема выделенной мочи (более 30 мл/час)
Для удержания объема крови и давления вводят плазму.
Антибиотики назначают во всех случаях острого панкреатита — цефалоспорины и хинолоны, нитроимидазолы, аминогликозиды, меропенем (β-лактамный антибиотик). Блокаторы секреторной функции поджелудочной железы, чтоб предупредить ее самопереваривание — соматостатин, кальцитонин, глюкагон, панкреатический полипептид. Антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы протоновой помпы необходимы для профилактики стрессовой язвенной болезни.
Контролируют уровень глюкозы в крови.
Эндоскопическое лечение при помощи РПХГ проводят только при остром панкреатите, вызванном заболеваниями желчевыводящих путей.
Абсцесс (ограниченное гнойное воспаление) поджелудочной железы удаляют хирургически.
Прогноз
Тяжесть острого панкреатита зависит от причин его появления (алкоголь или желчекаменная болезнь, инфекция), сопутствующих заболеваний (ожирение, болезни сердца и почек), качества и доступности медицинской помощи. Наиболее критичный период — первые 48 часов госпитализации, поэтому основное лечение сосредоточено в данное время.
Прогноз при остром панкреатите зависит от возраста, количества лейкоцитов в крови, уровня глюкозы, ЛДГ и АЛТ, а спустя 48 часов после госпитализации в больницу от уровня мочевины, альбумина, кальция, насыщенности кислородом крови.
Даже тяжелый острый панкреатит завершается полным выздоровлением и нормализацией функции поджелудочной железы. В редких случаях он переходит в хроническую форму, особенно после формировании участков сужения выводящего протока железы.
Загрузка...
