Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз (холангиолитический цирроз, гипертрофический цирроз Ханота, хронический негнойный деструктивный холангит и т. д.) — медленно прогрессирующее мультисистемиое аутоиммунное заболевание; хроническое негнойное воспаление и асимметричная деструкция мелких внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к хроническому холестазу, циррозу и неизбежной печеночной недостаточности.

Диагностические критерии

(для постановки предварительного диагноза необходимы 2 из 3 критериев; для постановки окончательного диагноза необходимы все 3 критерия):

• Выявление антимитохондриальных аутоантител.
• Длительный, более полугода, холестаз (повышение щелочной фосфатазы) невыясненной этиологии (напри­мер, из-за приема лекарств).
• Сопоставимые гистологические находки при печеночной биопсии.

Анализы

• Сывороточная щелочная фосфатаза значительно повышена, печеночного происхождения. Достигает плато в начале заболевания, и затем изменения колеблются в пределах 20%; прогностического значения изменения сывороточного уровня не имеют. Изменение показателей 5′-нуклеотидазы и ГГТ параллелят с щелочной фосфатазой — это одно из нескольких условий, при которых щелочная фосфатаза и ГГТ повышаются до значимого уровня.
• Тест на сывороточные митохондриальные антитела резко положителен примерно у 95% паци­ентов (от 1 : 40 до 1 : 80) — общепринятый критерий заболевания (специфичность 98%); титр более 1 : 160 четко указывает на первичный билиарный цирроз даже при отсутствии других признаков. Не коррелирует с выраженностью или степенью прогрессирования. Титры сильно разнятся у разных пациентов, и сходные титры у 5% больных хроническим гепатитом. Более низкие титры — у пациентов с другими заболеваниями печени, редко наблюдаются у здоровых. Титры могут снижаться после трансплантации печени, но обычно их можно определить.
• Сывороточный билирубин в норме в ранней фазе заболевания, но повышается у 60% лиц с прогрессирующим заболеванием; считается надежным прогностическим индикатором, а повышенный уровень является неблагоприятным прогностическим признаком. Уровень конъюгированного билирубина в сыворотке крови повышен у 80% пациентов; более 5 мг/дл — у 20% пациентов, более 10 мг/дл — только у 6% больных. Непрямой билирубин в норме или слегка повышен.
• Данные лабораторных исследований печеночных проб указывают лишь на небольшую возможность паренхиматозного повреждения
• ACT и AЛT могут быть в норме или слегка увеличены (менее 1-5 норм), колебания в узком диапазо­не, не имеют прогностического значения.
• Сывороточные альбумин, глобулины и протромбиновое время (протромбиновый индекс) на ранних стадиях в норме, изме­нения их показателей говорят о прогрессировании заболевания и плохом прогнозе; не корриги­руются терапией.
• Значительное увеличение общего холестерина и фосфолипидов с нормальным уровнем триглицеридов; сыворотка нехилезная; сывороточные триглицериды повышаются на поздних стадиях болезни. Ассоциируется с ксантоматозом и ксантелазмами. На ранних стадиях липопротеины низкой плотности и липопротеины очень низкой плотности незначительно повышены, а уровень липропротеидов высокой плотности значительно увеличен (настолько, что атеросклероз выявляется редко). На стадии выраженных симптомов уровень липопротеидов низкой плотности значительно увеличен, а высокой плотности — снижен, определяется липопротеин X (неспецифичный патологический липопротеин, который обнаруживают и при других холестатических заболеваниях печени).
• Сывороточный IgM увеличен примерно у 75% больных, уровень обычно очень высокий (превышение нормы 4-5-кратное). Другие сывороточные иммуноглобулины (иммуноглобулин G, иммуноглобулин E, иммуноглобулин A) также увеличены.

• Гипокомплементемия.
• Поликлональная гипергаммаглобулинемия. Сывороточные IgM увеличены у 75% больных вследствие не произошедшей конвертация в IgG-антитела; уровень может превышать норму в 4-5 раз. Другие сывороточные иммуноглобулины также повышены.
• Биопсия печени характеризует 4 стадии заболевания и помогает установить его прогрессирование, но пункционная биопсия стать источником ошибок, так изменения могут носить очаговый характер; данные исследования дают возможность обнаружить признаки всех 4 стадий в одном образце материала.
• Характерно увеличение сывороточного церулоплазмина (в противоположность показателям при болезни Вильсона). Уровень печеночной меди может быть повышен 10-100-кратно; коррелирует с сывороточным билирубином и стадией выраженных изменений.
• У 80% больных СОЭ 5-10-кратно превышает норму.
• В моче определяют уробилиноген и билирубин.

Данные лабораторных исследований при сочетанных заболеваниях

• у более 80% наблюдается 1 вид, а у более 40% по крайней мере 2 вида циркулирующих антител при ауто­иммунных заболеваниях типа ревматоидного артрита, аутоиммунного тироидита (гипотироидизм у 20% больных), при синдроме шагреневой кожи, склеродермии, хотя в диагностике это большого значения не имеет.

Данные лабораторных исследований при последствиях и осложнениях

• портальная гипертензия, гиперспленизм;
• резистентная к лечению остеопения;
• печеночная энцефалопатия, печеночная недостаточность;
• почечный тубулярный ацидоз (следствие отложения меди в почках) выявляется часто, но клини­ческих проявлений не имеет.

Следует исключить у женщин, не имеющих клинической симптоматики и с повышенным уровнем щелочной фосфатазы, не беременных, не страдающих диабетом, не злоупотребляющих алкоголем, не принимающих ряд медикаментов.