Пиелонефрит при беременности

О пиелонефрите слышали многие, некоторые даже болели, так что представление у среднестатистической беременной женщины о данном заболевании есть. Но, почему пиелонефрит так опасен именно для беременных, зачем нужны все эти анализы мочи, по Нечипоренко, Зимницкому и при чем здесь бактериологический посев?

Все объясним и расскажем. А для начала определимся с понятиями.

Что же такое пиелонефрит?

Пиелонефрит – это …

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в первую очередь страдает промежуточная (интерстициальная) ткань с последующим вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы и кровеносных сосудов, что ведет к гибели всей почки как органа.

Первое, что становится ясно с определения – пиелонефрит в долгосрочной перспективе — это потеря почкой своей основной функции – делать мочу и выводить продукты обмена из организма.

Второе – пиелонефрит – это не только заболевание чашечно-лоханочного аппарата (о котором мы расскажем ниже), но и самой почки. Раньше врачи считали, что при пиелонефрите, как и следует из самого названия, воспаление находится только в лоханках и не представляет особой опасности.

Третий момент – заболевание вызывают «неспецифические» возбудители, т.е. причиной пиелонефрита у беременной женщины может стать как бактерия, так и вирус или грибок.

Просто о строении почки

Без аналогии никуда.

Представим всего лишь на минутку, что почка – это фильтр. Его часто устанавливают на домашний водопроводный крана. Состоит такой фильтр из трех частей – приводящей трубочки соединенной с краном, емкости с сорбирующими частицами (раньше это был простой уголь, а сейчас целая комбинация веществ) и выводящей трубочки для чистой воды. Результат – кристально-чистая прозрачная и вкусная вода.

Основное задание почки, как органа — очистить кровь. Приводящее трубочки в почке — это сосуды, они несут кровь, в которой есть «шлаки» (грубо, но понятно). В почечном фильтре, который врачи называют паренхимой, кровь проходит несколько стадий «перегонки», в результате чего получают очищенную кровь и продукт, подлежащий выведению из организма — мочу.

Почечная паренхима состоит из нефронов – специальных образований, создающих мочу и интерстиция (интерстициальной ткани), без которого нефроны полноценно не способны работать. При пиелонефрите в первую очередь страдает интерстиций, а затем уже нефроны, что в конечном итоге выльется в почечную недостаточность, когда почка перестает удалять из крови вредные вещества.

Если в кухонном фильтре все плохое остается внутри емкости с сорбентом и кассету периодически меняют, то почка плохое и лишнее выводит с мочой, а полезное и нужное – оставляет. Выводящая система почек начинается с чашечно-лоханочного аппарата и продолжается в мочеточники, по которым моча попадает в резервуар – мочевой пузырь.

Кровь проходит через почки постоянно. Скорость ее движения зависит от артериального давления и количества выпитой жидкости.

Но, почему у беременных?

Среди всех заболеваний у беременных пиелонефрит занимает второе место, после ОРЗ (острых респираторных заболеваний). А в перечне болезней почек – первое.

К слову: пиелонефрит у беременных женщин получил отдельное название – гестационный пиелонефрит.

Основные причины большей частоты пиелонефрита среди беременных женщин – гормональные и анатомические перестройки, вызванные самой беременностью.

Плацента синтезирует комплекс веществ (релаксины, простациклин, прогестерон) расслабляющих гладкую мускулатуру. С одной стороны это позволяет расти матке и не так сильно реагировать на внешние стимулы, а с другой – уменьшает нормальную подвижность кишечника (что ведет к запорам), вен (развивается варикозное расширение),  мочеточников и чашечно-лоханочной системы почек.

Периодические продольные сокращения мускулатуры мочеточников «проталкивают» мочу в мочевой пузырь. А при беременности частота таких движений меньше, моча застаивается, и в ней создаются условия для размножения различных микробов. Повышенное давление в лоханках формирует предпосылки для заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник (по-медицински – пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Ослабление связочного аппарата почки ведет к ее опущению – нефроптозу и, опять же, нарушению оттока мочи, ведь мочеточник становится изогнутым.

Анатомия беременной женщины, начиная со второго триместра, претерпевает изменения. Растущая матка давит на соседние органы и оттесняет их. Поскольку матка чаще повернута вправо, то страдает больше прилегающая правая почка и правый мочеточник. Поэтому у беременных пиелонефрит, как правило, правосторонний.

Чем опасен пиелонефрит?

Пиелонефрит во время беременности опасен, как для самой женщины, так и для плода.

Невынашивание, гестоз, преждевременные роды, эклампсия, почечная недостаточность, септический шок, анемия, плацентарная недостаточность – вот, чем может закончиться пиелонефрит для беременной. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Для плода – внутриутробное инфицирование, внутриутробная гибель, задержка внутриутробного развития. Осложнения и последствия, как видно, очень серьезные. Поэтому сама женщина и ее лечащий врач должны быть настороже, особенно с 22-й по 28-ю неделю гестации. Пропустить пиелонефрит при систематическом посещении женской консультации – о-о-о-очень сложно.

При появлении любых симптомов, даже отдаленно напоминающих пиелонефрит – обратитесь к врачу и сдайте анализы!

Кто виноват?

В развитии пиелонефрита у беременных виновны несколько групп микроорганизмов:

1. гнойные бактерии – кишечная палочка, стафилококк, протей, синегнойная палочка, энтерококки
2. вирусы – возбудители ОРВИ
3. грибки – преимущественно кандида альбиканс (она же вызывает молочницу)
4. микоплазмы

Клеточная стенка кишечной палочки – основного возбудителя пиелонефрита у беременных – по своему антигенному строению очень похожа на морфологию клеток почки. Вот почему бактерия «любит» поражать почки и ее сложно оттуда удалить.

Микробы попадают в почку разными путями:

1. гематогенно (нисходящий путь) – с кровью, например, при ОРЗ вирусы с током крови от верхних дыхательных путей (бронхов и глотки) путешествуют по всему организму, а оседают именно в почках; подобное происходит и при стафилококковой ангине;
2. урогенно (восходящий путь, уро – моча, генезис – происхождение) — при упомянутом выше рефлюксе мочи, так идет вверх по мочевым путям кишечная палочка, протей, кандида, микоплазмы и энтерококки
3. лимфогенно – с лимфой, характерно для вирусных инфекций, микоплазмы

Урогенный путь возникновения пиелонефрита наиболее опасен. Неправильное подмывание ведет к попаданию кишечной палочки на слизистую оболочку мочеиспускательного канала, не леченный микоплазмоз и молочница потенциально угрожают здоровью почек.

Кроме непосредственных виновников пиелонефрита у беременных женщин есть целая группа «подстрекателей» — способствующих факторов, которые облегчают возникновение болезни.

Факторы, способствующие развитию гестационного пиелонефрита:

• • • ранее перенесенные заболевания почек – даже в детстве (перенесли пиелонефрит до беременности – сообщаем об этом врачу!)
    • переохлаждение – ослабляет местные защитные силы организма
    • сахарный диабет – в подслащенной моче есть все условия для размножения бактерий
    • длительное употребление пероральных контрацептивов до беременности
    • урологические обследования – постановка катетера, стента
    • камни в мочевыводящих путях
    • аномалии развития почек – дисплазия, поликистоз, удвоение почки, добавочная почка, дистопия, гипоплазия и другие
    • рефлюкс мочи до беременности

Классифицируем пиелонефрит

Существует преогромное множество классификаций пиелонефрита у беременных женщин, но для практики и понимания сути процесса важно понимать следующее:

1. 1. по сторонам поражения пиелонефрит бывает:

— односторонний – у беременных чаще правосторонний

— двусторонний (реже)

2. по сроку возникновения:

— первичный – не было и нет нарушения оттока мочи, возникает в почке, которая была ранее полностью здоровой

— вторичный – в случае наличия хронических заболеваний почек или способствующих факторов, встречается в 3-4 раза чаще (нет дыма без огня)

3. по давности возникновения:

— острый – изменения в моче находят до 3-х месяцев

— хронический пиелонефрит – результат не долеченного острого пиелонефрита

* обострение – появляются менее выраженные симптомы острого пиелонефрита

* ремиссия – полное отсутствие симптомов, что не исключает наличия патологического процесса в почке

В некоторых больницах врачи ставят диагноз не пиелонефрита, а тубулоинтерстициального нефрита. Действительно, такой термин существует и принят Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), так как больше соответствует сути заболевания. Как бы то ни было, более логично понимать под нашим привычным пиелонефритом воспаление исключительно лоханок почки. Термин «гестационный пиелонефрит», тем не менее, широко используется, так как входит в международную классификацию заболеваний (МКБ-10) принятую в 2007 году.

Симптомы пиелонефрита у беременных

Давайте начнем с небольшой оговорки – далее будет идти речь о признаках острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит в стадии обострения имеет те же проявления, что и острый, а в стадии ремиссии – практически не имеет симптомов или они неспецифичны.

Симптомы пиелонефрита при беременности можно поделить на три группы: общие, местные и изменения в анализе мочи.
Общие симптомы пиелонефрита:

• • • резкое повышение температуры до 38-40°С
    • выраженный озноб
    • слабость, головная боль, боль в мышцах и суставах
    • ломота во всем теле
    • выраженное потоотделение
    • редко – тошнота и рвота
    • повышение артериального давления – очень редко, но очень опасно

Местные симптомы пиелонефрита:

• • • боль в пояснице, преимущественно с одной стороны, чаще справа
    • боль неинтенсивная, тупая
    • может отдавать в верхнюю часть живота, пах, бедро, половые губы
    • усиливается при лежании на больной стороне, иногда при кашле
    • положительный симптом Пастернацкого (не всегда, но проверяют его обязательно)
    • дизурия – нарушения мочеиспускания при перекрытии мочеточника камнем или сдавливания большой маткой

Изменения в общем анализе мочи при пиелонефрите у беременных:

• • количество мочи увеличено (полиурия), но может быть в пределах нормы
  • цвет и прозрачность – все оттенки желтого, но моча мутная, иногда с осадком в виде хлопьев
  • относительная плотность мочи – снижена (1,010-1,015) или в норме (1,016-1,025)
  • реакция (рН) – кислая
  • белок —  менее 1 г/л (если больше – это не пиелонефрит)
  • глюкоза и кетоновые тела – нет
  • билирубин, уробилин, желчные кислоты, индикан – нет
  • эпителий – почечный, более 10 в поле зрения
  • лейкоциты – более 6 в поле зрения, как правило, 20-50 или занимают все поле зрения
  • эритроциты – более 4-х в поле зрения, как правило, до 30, редко – все поле зрения
  • цилиндры – могут быть эпителиальные, лейкоцитарные (в норме их нет)
  • слизь – может быть, но чаще при хроническом или длительном процессе
  • соли – не имеет связи с пиелонефритом, могут быть, а могут и не быть
  • бактерии – есть (в норме их нет совсем)

Жирным шрифтом выделены основные симптомы, без наличия которых поставить диагноз острого пиелонефрита нельзя.

Выраженность проявлений острого пиелонефрита у беременной женщины может значительно варьировать, от небольшого субфибрилитета (температура до 38°С) и тянущей боли в пояснице, до максимальной – с рвотой, болью, высоким давлением и отсутствием мочи. Все очень индивидуально.

Оценивать жалобы и расшифровывать результаты анализов мочи должен обязательно и исключительно врач, который ведет беременность. Одноразовый «плохой» анализ мочи при беременности – всегда повод для дополнительного обследования у специалистов или проведения других методов обследования.

Другие обследования при пиелонефрите у беременной

К другим, но очень даже обязательным методам обследования беременной женщины с подозрением на пиелонефрит относят: общий анализ крови, биохимический анализ крови, количественные методы исследования осадка мочи, проба по Зимницкому, бактериологический посев мочи, УЗИ почек.

В общем анализе крови при пиелонефрите находят повышенное число лейкоцитов (лейкоцитоз), в лейкоцитарной формуле увеличено число сегментноядерных и палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг формулы влево), возможно снижение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), СОЭ – повышено.

В биохимическом анализе крови при пиелонефрите оценивают «почечные показатели» — мочевую кислоту и креатинин. Они могут быть в пределах нормы, а значительное повышение бывает при тяжелом течении заболевания и развитии почечной недостаточности.

В общем анализе мочи основным показателем пиелонефрита является увеличение числа лейкоцитов в поле зрения. Но, иногда эти цифры имеют пограничное значение, врач не может определить является ли это индивидуальной нормой или уже болезнью. В таком случае проводят количественные методы анализа осадка мочи – пробу Нечипоренко, Каковского-Аддиса, Амбюрже. Проба мочи по Нечипоренко – самый выполняемый (потому что простой и доступный) в нашей стране вариант данного анализа, показывает количество лейкоцитов в 1 л мочи. Норма – 2-2,5*10³/л лейкоцитов, больше – свидетельствует о пиелонефрите.

Проба по Зимницкому проводится для оценки функции почки, ее способности фильтровать и концентрировать мочу. Оценивают два показателя – количество мочи в каждой порции собранной за одни сутки и ее удельный вес (плотность). По соотношению показателей делают выводы.

Бактериологический посев мочи проводится всем беременным женщинам дважды за всю беременность – при постановке на учет и на 36-й неделе. Появление бактерий в общем анализе мочи, даже при отсутствии каких-либо симптомов и прекрасном самочувствии – повод для проведения бактериологического посева мочи с антибиотикограммой. Антибиотикограмма – определение чувствительности выросших на питательных средах в лаборатории микробов к антибиотикам. Цель антибиотикограммы – знать какими собственно препаратами лечить пиелонефрит у беременной.

УЗИ почек – проводится обязательно, как минимум для исключения наличия камней в почках и нарушения ее оттока. Оценивают положение и размеры самой почки, лоханок, смотрят состояние паренхимы. УЗИ не является методом диагностики пиелонефрита при беременности, но дает ценную информацию о строении почек.

Лечим пиелонефрит

Принципы лечения

• • • режим
    • питание
    • антибиотики

Применяемая ранее позиционная терапия сейчас не используется, поскольку доказана ее неэффективность.

Лечение пиелонефрита проводится преимущественно дома, но при наличии факторов риска – обязательна госпитализация для постоянного врачебного контроля. В больнице проще и анализы сдавать (хоть каждый день) и врач есть всегда.

Режим при повышенной температуре должен быть обязательно постельным, лежать нужно боку, противоположном больному. Нормализация температуры дает возможность режим значительно расширить. Но, это не значит, что можно бежать на работу или в гости к подруге. Спокойно 1-2 раза в день гуляем в ближайшем парке под ручку с любимым. Но не больше.

Нет ограничений при остром неосложненном пиелонефрите у беременной женщины в потреблении воды. Можно пить до 2,5 литров жидкости. Преимущество все же нужно отдавать кислым клюквенным и ежевичным морсам, отварам шиповника и сухофруктов. Соль в еде также ограничивать не нужно, но и предаваться солененькому (огурчикам-помидорчикам) тоже.

Антибиотики при пиелонефрите у беременной женщины назначаются обязательно. Никакие гомеопатические, травяные препараты или БАДы – не помогут справиться с болезнью. Так что, антибиотики назначают при наличии симптомов в комбинации с изменениями в анализе мочи. Выбор антибиотика определяется результатами бактериологического посева мочи и антибиотикограммы. А том, как и какие антибиотики можно принимать во время беременности – читайте в статье Антибиотики при беременности.

В комплексное лечение пиелонефрита также включают жаропонижающие (при лихорадке), десенсибилизирующие препараты (для того, чтоб токсины не вызывали аллергизации организма), энтеросорбенты (все что можно – сорбируем в кишечнике, не давая ему всасываться в кровь, снижаем нагрузку на поки), мочегонные препараты и спазмолитики, седативные и витамины.  Внутривенно в виде капельниц вводят дезинтоксикационные препараты, которые помогают почкам работать.

Сложные и тяжелые случаи пиелонефрита при беременности лечат оперативно, то есть хирургически. Вид и объем операции зависит от конкретной ситуации. Беременность сохраняют.

Роды при наличии острого пиелонефрита проводят в обсервационном (втором, инфекционном) отделении роддома. Тактику определяют индивидуально – природными родовыми путями или кесаревым сечением.

Профилактика

Цель профилактики пиелонефрита при беременности – предотвратить заболевание (по возможности) и выявить его на самых ранних сроках. Первая цель достигается тем, что устраняют факторы риска (если это реально). Еще при первом визите в женскую консультацию женщина сообщает врачу о всех хронических заболеваниях, перенесенных болезнях (особо заболеваниях почек), инфекциях половых органов (микоплазмоз). Данные заболевания лечат, или приводят в состояние стойкой ремиссии.

О правильном питании и водном режиме должна знать каждая беременная. Но, увы, не каждая женщина знает технику правильного подмывания. А ведь основной источник кишечной палочки (главного возбудителя пиелонефрита у беременных) – каловые массы. При неправильном подмывании есть 100% вероятность занести бактерию на половые органы, а там она сама сориентируется. Так что, сначала моем половые органы, а затем уже «попу» (извините, но литературнее — не получается).

Основной метод диагностики пиелонефрита – общий анализ мочи. Он имеет массу преимуществ, среди которых – дешевизна, простота и доступность. Сдавать анализы мочи до 20-й недели беременности нужно еженедельно, с 20-й до 30-й недели – 2 раза в месяц, а после 30 недель – каждые 10 дней. Итого выходит 17 посещений лаборатории. Дополнительно, но обязательно проводится бактериологический посев мочи – при постановке беременной на учет и на 36-й неделе (перед родами). Пренебрегать анализами не стоит, информация, полученная от них – неоценима, а сложностей – минимум.

Функция почек, у женщин переболевших пиелонефритом при беременности, восстанавливается уже после родов. Но, у 10-20% из них сохраняются изменения в анализах мочи, поэтому их состояние контролируют (возможно, самопроизвольное излечение) и, при необходимости – лечат. Если лечение было прекращено досрочно или было неполным – может развиться хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность.

Новорожденные, от матерей больных или переболевших при беременности острым пиелонефритом, входят в группу высокого риска инфекционно-септических осложнений (флегмона, пузырчатка, мастит, стафилодермия, дерматит). В родильном доме их тщательно осматривает неонатолог (врач для новорожденных) и до 7-ми дней наблюдают.

Подводим итоги

Пиелонефрит при беременности встречается довольно часто (6-8%) и осложняет течение беременности и родов. Причина заболевания – гнойные бактерии, вирусы, грибки или микоплазмы, часто в комбинациях. Повышение температуры тела, озноб, боль в пояснице, изменения в анализе мочи (повышенное число лейкоцитов) – основные проявления заболевания. Без общего анализа мочи и бактериологического посева с антибиотикограммой поставить диагноз и назначить лечение невозможно. А без антибиотиков при пиелонефрите не обойтись. Уросептики, травки-муравки, настои-вытяжки – не эффективны. Вы потеряете время и здоровье, занимаясь подобным «целительством».

Соблюдение правил интимной гигиены, удаление очагов хронической инфекции (от зубов до влагалища) и регулярное посещение туалета  — способы профилактики пиелонефрита.