Пиелонефрит у детей

Пиелонефрит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний почек у детей. Следует отметить, что заболеванию подвержены дети любого возраста. Особенностью данного заболевания является склонность к скрытому течению, что в свою очередь затрудняет диагностику заболевания и контроль за эффективностью лечения, что делает проблему крайне актуальной.

Учитывая факт, что заболевание часто приобретает хроническое течение с рецидивами, детям, страдающим данной патологией показана обязательная санация очагов хронической инфекции.

Острый пиелонефрит — острый деструктивный микробно-воспалительный процесс в тубуло-интерстициальной ткани почек.

Причины

Выделяют первичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов не удаётся выявить факторы и условия, способствующие фиксации микроорганизмов и развитию воспаления в интерстициальной ткани почек.

Вторичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся на фоне аномалии развития почечной ткани, метаболических нарушений, нейрогенной дисфункции.

Пиелонефрит в морфологическом выражении является интерстициальным нефритом, при котором в первую очередь страдает мозговое вещество почек, дистальный отдел нефрона.

Пиелонефрит является наиболее распространенной нефропатией у детей и взрослых. Возникновение заболевания возможно в любом возрасте, включая новорожденных и детей первых лет жизни.

Воспаление чаще всего вызывает кишечная палочка, реже протей, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка и др. Наиболее патогенными являются штаммы кишечной палочки, второе место занимает протей. Большое значение в развитии пиелонефрита у детей раннего возраста принадлежит стафилококку. В процессе заболевания часто происходит смена возбудителя или смена штаммов. Повторные обострения часто вызывает смешанная флора. Почти все виды бактерий, возбудителей пиелонефрита, могут образовывать L-формы. Заболевание, вызванное этими формами, часто приобретает хроническое течение. Роль вирусов в развитии и исходе пиелонефрита изучена недостаточно.

Выделяют следующие пути проникновения инфекции в почки:

1. гематогенный — свойственный новорожденным детям
2. лимфогенный — менее значим
3. восходящий — наиболее значимый у детей

Восходящий путь инфицирования при пиелонефрите подтверждается большей частотой этого заболевания у девочек, уретра которых короткая и широкая. Гематогенный путь инфицирования лоханок связан с проникновением в почки возбудителей из экстраренальных очагов.

Следует отметить, что возникновение пиелонефрита, определяется не только проникновением инфекции в мочевые пути, но и комплексом причин и условий, способствующих фиксации и размножению микроорганизмов в почке с развитием ограниченного или распространенного воспалительного процесса в ткани.

К таким причинам относятся:

1. снижение реактивности организма
2. отягощенный анамнез
3. текущее тяжелое заболевание (сепсис, пневмония, энтероколит и др.)
4. аномалии развития почек и мочевых путей, которые приводят к нарушению пассажа мочи
5. нарушение микроциркуляции в почках
6. повреждение интерстициальной ткани почек в результате лекарственной дизметаболической нефропатии, цитомегаловирусной, микоплазменной и других инфекций
7. нейрогенные дисфункции

Патогенез

Наиболее   чувствителен   к   инфекции   мозговой   слой   почки.   Бактерии размножаются там раньше и быстрее и поэтому воспаление, начинающееся с интерстиция почек, очень быстро переходит на элементы нефрона. Повреждение канальцев в зонах воспаления с нарушением их целостности приводит к попаданию в мочу лейкоцитов и микробов. Распространяясь, процесс может захватывать и проксимальные канальцы и постепенно приводит к деструкции всего нефрона.

Основные звенья морфогенеза пиелонефрита:

1. острое воспаление межуточной ткани почек
2. разрушение канальцев и повышение внутриканальцевого давления
3. канальцево-капиллярный блок
4. нарастание гипоксии
5. хроническое воспаление межуточной ткани
6. склероз

Классификация пиелонефрита

1. по форме — первичный, вторичный (обструктивный, дисметаболический)
2. по течению — острый, хронический пиелонефрит (рецидивирующий, латентный)
3. по активности — активная стадия, частичная лабораторная ремиссия, полная клинико-лабораторная ремиссия
4. по функции почек — сохранение функции почек, нарушение функции почек, хроническая почечная недостаточность

Симптомы

Клинические  проявления пиелонефрита зависят  от  возраста  больного ребенка, от наличия анатомических дефектов мочевой системы и отличаются многообразием.

При выраженном начале пиелонефрита у ребенка появляются первые симптомы в виде признаков инфекционного заболевания: лихорадка до фебрильных цифр, боль в животе (болевой синдром имеет характер абдоминального или поясничного), в большей или меньшей степени выраженные явления интоксикации, дизурические расстройства (их выраженность зависит от вовлечения в процесс нижних мочевых путей и мочевого пузыря).

Для пиелонефрита характерно сочетание лейкоцитурии и бактериурии, но могут отмечаться различной степени выраженности протеинурия, эритроцитурия. Эритроцитурия наблюдается при пиелонефрите, наслаивающимся на дизметаболическую нефропатию.

Нарастание протеинурии свойственно рецидивирующему пиелонефриту, особенно если имеются признаки почечного дизэмбриогенеза. Большое значение имеет обнаружение при морфологическом исследовании осадка преимущественно нейтрофильной лейкоцитурии.

Для  пиелонефрита характерны  следующие изменения  гематологических показателей в анализе крови ребенка: нейтрофилез, ускоренная СОЭ, анемизация с явлениями белково- и железодефицитного состояния, что чаще встречается у детей с длительным и рецидивирующим течением. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?». В крови снижен уровень железа на фоне постоянных его потерь.

Вторую группу детей составляют дети, у которых лейкоцитурия и бактериурия выявляются случайно при обследовании, а затем при последующем обследовании выявляются симптомы интоксикации. Случайное обнаружение лейкоцитурии превалирует у детей с первичным пиелонефритом.

У детей первого года жизни в дебюте пиелонефрита преобладают симптомы общеинфекционного характера, симптомы интоксикации выражены вплоть до нейротоксикоза, лихорадка чаще фебрильная, возможна рвота, отказ от еды, отсутствие прибавки в массе тела, развитие гипотрофии, мочеиспускание учащенное или редкое вплоть до острой задержки мочи, нередко в дебюте заболевания отмечается кишечный синдром. Заболевание у девочек часто развивается на фоне вульвита, синехий.

У детей старшего возраста в дебюте заболевания имеют место симптомы интоксикации, а также боли в животе, дизурические расстройства. Симптомы интоксикации зависят от характера течения пиелонефрита, возраста ребенка, наличия обструкции.

Пиелонефриты в зависимости от особенностей течения делятся на острые и хронические. Острое течение характеризуется переходом активной стадии болезни в период обратного развития симптомов и полной клинико-лабораторной ремиссии (в 80% случаев). Если симптомы заболевания сохраняются дольше 6 месяцев от начала заболевания или за этот период возникает не менее 2 рецидивов, следует констатировать хронический пиелонефрит.

При остром пиелонефрите или обострении хронического наиболее характерным признаком заболевания являются изменения в моче в виде лейкоцитурии (нейтрофильного характера), относительное диагностическое значение имеет обнаружение в осадке мочи активных лейкоцитов.

Лейкоцитурия при пиелонефрите сочетается с бактериурией (при остром пиелонефрите она наблюдается у большинства больных, при хроническом течении процесса её степень находится в  прямой зависимости от фазы активности воспалительного процесса). С целью уточнения этиологии заболевания больному ребенку обязательно проводится посев мочи на флору с определением чувствительности её к антибиотикам и уросептикам. В первые дни заболевания возможны микро- и макрогематурия, умеренная протеинурия. Цилиндрурия выявляется при очень тяжелых деструктивных пиелонефритах.

Для гломерулонефрита свойственно  в общем анализе мочи ребенка уменьшение количества мочи, изменение цвета мочи, повышение относительной плотности, появление в биохимическом анализе мочи не значительного количества белка, форменных элементов — эритроцитов, значительно меньше чем лейкоцитов, цилиндров.

Определение функционального состояния почек с помощью пробы Зимницкого часто не выявляет патологических изменений, лишь при поражении большого количества канальцев снижается концентрационная функция почек. Клиренсовые пробы могут указывать на снижение фильтрации и реабсорбции. Обязательным  является  также  исследование  уровня  креатинина и  мочевины крови.

Проводят количественные методы анализа мочи.

Эхография с высокой точностью позволяет уточнить объём почек наличие дифференцировки между корковым и мозговым веществом, выявить кистозные образования, диспластические изменения в почках, гидронефротическую трансформацию, наличие конкрементов в почках, оценить чашечно-лоханочную систему, наличие нефроптоза, размеры и расположение мочеточников, строение мочевого пузыря.

Внутривенная урография позволяет достоверно обнаружить аномалию почек и мочевыводящих путей, камни почек, нарушение экскреторной функции одной или обеих почек.

Микционная цистография позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, анатомические и функциональные особенности мочевого пузыря. Данное обследование обязательно должно проводиться у детей с дизурическими расстройствами, недержанием мочи, при хроническом течении пиелонефрита.

К осложнениям пиелонефрита относят:

1. апостематозный нефрит (множество абсцессов в почках)
2. паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки)
3. некроз почечных сосочков

При хроническом течении заболевания помимо указанных осложнений могут развиться нефрогенная гипертония, хроническая почечная недостаточность (при вторично-сморщенной почке).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику пиелонефрита следует проводить с вульвитом или вульвовагинитом, поэтому каждая девочка должна быть осмотрена гинекологом с проведением    соответствующего обследования.

Особенно важно вовремя проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом почек — в анамнезе имеется указание на контакт с больным туберкулезом, в осадке мочи обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Дифференциальную диагностику пиелонефрита проводят с острым гломерулонефритом — характерно начало заболевания после ангины, ОРВИ, скарлатины, мочевой синдром в виде гематурии разной степени выраженности, отеки, гипертония.

Дифференциальную диагностику с тубулопатиями проводят с помощью изучения суточной экскреции с мочой аминокислот, кальция, фосфатов, оксалатов, мочевой кислоты, аммония, мочевины, титруемых кислот. При выраженных дизурических расстройствах и отсутствии симптомов интоксикации следует исключить цистит с помощью проведения цистоскопии.

Лечение

Лечение пиелонефрита на стационарном этапе включает постельный или полупостельный режим на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса. Назначается питание с ограничением продуктов, содержащих белок и экстрактивные вещества, ограничение продуктов, содержащих избыток натрия, использованием молочно-растительной диеты на 5-7 дней, увеличением питьевого режима на 50%, созданием режима частых мочеиспусканий (через 2-3 часа).

Антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной и зависит от активности воспаления, выраженности эндогенной интоксикации, возраста ребенка, длительности заболевания к моменту лечения, характера бактериальной флоры.

При выборе препарата предпочтение отдают бактерицидным антибиотикам. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной и до полного подавления активности возбудителя. В среднем антибактериальная терапия при пиелонефрите назначается на 4-6 недель. У большинства больных детей стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически (т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату). При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 дня от проводимой эмпирической терапии проводится её коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата.

При манифестном течении пиелонефрита с высокой степенью активности антибактериальные препараты вводят внутривенно или внутримышечно, чаще используют защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколений, аминогликозиды.

Возможна ступенчатая терапия, которая предусматривает при высокой активности процесса введение препаратов парентерально, а после ликвидации последней переход на прием препарата внутрь.

После получения результатов посева мочи проводится этиотропная терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

При выраженных явлениях интоксикации в остром периоде пиелонефрита показана инфузионная терапия. В комплекс дезинтоксикационной терапии включают липин. По мере ликвидации воспалительного процесса назначаются антиоксиданты в течение 3-4 недель.

При сочетании пиелонефрита с нейрогенными дисфункциями проводится лечение нейрогенных дисфункций.

При сочетании его с дизметаболической нефропатией проводится коррекция метаболических нарушений.

При выявлении врожденной аномалии мочевых путей на фоне которой развился   пиелонефрит вопрос о необходимости хирургической коррекции решается совместно с урологами.

Наблюдение за ребенком переболевшим острым первичным пиелонефритом осуществляется на протяжении 3 лет, при хроническом течении заболевания дети с диспансерного наблюдения не снимаются, им показано регулярное проведение анализов мочи, устранение очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение.