Плазмоклеточный лейкоз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Плазмоклеточный лейкоз— это редкая и крайне агрессивная опухоль крови из плазматических клеток — зрелых В-лимфоцитов.

Синонимы: plasma cell leukemia, PCL.

Плазматические клетки находятся в лимфатических узлах и выделяют антитела — белки, защищающие организм от инфекций. В крови здорового человека плазмоциты отсутствуют. Только после бактериальной или вирусной инфекции, вакцинации, при аутоиммунных заболеваниях и сывороточной болезни, тяжелом сепсисе и инфекционном мононуклеозе их число временно(!) повышается до нескольких в мазке крови.

При плазмоклеточном лейкозе плазматические клетки мутируют, начинают бесконтрольно делятся и рассеиваться из костного мозга в другие органы — лимфатические узлы, печень, селезенку, головной мозг.

Виды

• первичный плазмоклеточный лейкоз — возникает на фоне полного здоровья, без предшествующих заболеваний крови в 60-70% случаев
• вторичный — появляется после обострения или прогрессии устойчивой к лечению миеломной болезни

Разница между первичным и вторичным плазмолейкозами заключается не только в  биологическом поведении, симптомах, но и тактике лечении.

Распространенность

• частота 1-4% среди плазматических новообразований
• болеют преимущественно мужчины старшего возраста (60 лет и больше)

Патогенез

При первичном плазмоклеточном лейкозе мутации в генах возникают спонтанно и одномоментно. Но, при вторичном они появляются постепенно, со временем накопляясь. Так моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГУС) трансформируется в множественную миелому и в конце концов во вторичный плазмоклеточный лейкоз.

Симптомы

Проявления плазмоклеточного лейкоза — это комбинация симптомов острого лейкоза и множественной миеломы. Их частота у первичной и вторичной форм отличается.

• кровоточивость вызванная низким количеством тромбоцитов в крови (тромбоцитопения) менее 50*10⁹/л
• одышка, усталость, бледность при анемии (низком уровне гемоглобина)
• повторные инфекции — как бактериальные, так и вирусные
• боль в костях, патологические переломы (позвонков, ребер) в результате разъедания их опухолью
• увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки
• ночная потливость, повышенная температура, снижение веса
• эпилептические приступы, нарушения чувствительности и движений при проникновении плазмоклеточного лейкоза в оболочки мозга (лептоменингеальная инфильтрация)
• почечная недостаточность
• внекостномозговые плазмоцитомы — мягкие пальпируемые узелки на коже

Диагностика

Все описанные ниже анализы и обследования при плазмоклеточном лейкозе проводят в для постановки диагноза, прогнозирования течения заболевания, выявления поражений других органов, оценки ответа на лечение и осложнений.

Анализы и обследования

• общий анализ крови и лейкоцитарная формула (мазок крови) — сниженный уровень гемоглобина (менее 110 г/л), повышенное число лейкоцитов и плазмоцитов, тромбоцитов меньше нормы
• биохимический анализ крови — регулярно проверяют мочевину, креатинин, ферменты печени и билирубин, щелочную фосфатазу, общий белок
• С-реактивный белок до 50 г/л при отсутствии осложнений
• маркеры лизиса опухоли — ЛДГ, кальций, фосфаты, калий, бета-2-микроглобулин и альбумин
• электрофорез белков сыворотки с иммунофиксацией — для дифференциальной диагностики с множественной миеломой
• свободные легкие цепи в крови и в моче (белок Бенс-Джонса)
• иммунофенотипирование крови
• общий анализ мочи
• электрофорез с иммунофиксацией суточной мочи
• общий белок в суточной моче
• стернальная пункция или биопсия — костный мозг исследуют под микроскопом (морфологическое исследование), проводят иммнофенотипирование, и цитогенетический анализ
• рентген скелета — лоб, позвоночник (шейный, грудной, поясничный отделы и крестец), ребра и грудина, плечевая и бедреная кости, таз

Дополнительные обследования

• люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости — физические свойства, биохимическое и цитологическое исследование, иммунофенотипирование при подозрении на поражение оболочек мозга
• МРТ, КТ или ПЭТ-КТ
• время кровотечения, АЧТВ, протромбиновый индекс
• криоглобулины, холодовые аглютинины
• вязкость крови
• фундоскопия — осмотр глазного дна
• HLA типирование — если планируется пересадка костного мозга от донора

Диагностические критерии

• число плазмоцитов в крови более 200/мкл (если общее количество лейкоцитов >10,000/мкл)

или

• более 20% плазмоцитов в периферической крови

Особенности первичного плазмоклеточного лейкоза

• относительно молодой возраст — 55 лет
• легкие цепи иммуноглобулинов в моче (белок Бенс-Джонса)
• повышенное число лейкоцитов в крови — более 50*10⁹/л
• большая масса опухоли и ее активный рост
• в костном мозге преобладают незрелые плазмоциты

Лечение

Режимы лечения плазмоклеточного лейкоза

• винкристин, доксорубицин, дексаметазон — VAD
• винкристин, кармустин, мелфалан, преднизон — VCMP
• винкристин, кармустин, доксорубицин, преднизон — VBAP
• винкристин, мелфалан (M), циклофосфамид, преднизон/винкристин, кармустин, доксорубицин, преднизон — VMCP/VBAP
• гиперфракционированный циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, дексаметазон — hyperCVAD

Новые препараты

• талидомид/леналидомид
• бортезомиб

Наиболее эффективна при лечении плазмоклеточного лейкоза высокодозовая химиотерапия и трансплантация костного мозга.

При вторичной форме лечение менее успешно, поскольку лейкоз уже устойчив к химиотерапии (медиан выживаемости 2 месяца).

Поддерживающее лечение

• профилактика вирусных, бактериальных и грибковых инфекций — особенно вируса герпеса
• при гипогаммаглобулинемии вводят иммуноглобулин
• гранулоцит-колониестимулирующий фактор при недостатке лейкоцитов
• профилактику тромбоза проводят низкомолекулярным гепарином
• при синдроме лизиса опухоли — алопуринол и достаточная водная нагрузка
• бифосфонаты — если функция почек в норме
• стимуляторы выделения эритропоэза при гемоглобине менее 100 г/л

Возможна лучевая терапия и интратекальная химиотерапия при вовлечении оболочек головного и спинного мозга.

Прогноз

Прогноз при плазмоклеточном лейкозе неблагоприятный. Время выживаемости 7 месяцев при стандартной химиотерапии.

Самое важное

• плазмоклеточный лейкоз — редкая и наиболее агрессивная опухоль из плазматических клеток
• в крови и костном мозге значительное число плазмоцитов
• первичной форме плазмоклеточного лейкоза не предшествует заболевание крови
• вторичный плазмоклеточный лейкоз — это конечная стадия нечувствительной к лечению множественной миеломы (2-4%)
• критерии диагноза не менялись последние 50 лет