Плевральный выпот и анализ плевральной жидкости

В пространстве между легким и грудной клеткой находится плевральная полость с плевральной жидкостью для смазывания листков плевры — париетальной (пристеночной) и висцеральной (легочной). Париетальная плевра покрывает грудную клетку, средостение, диафрагму и ребра, висцеральная — легкие и заходит в глубокие щели между его долями. Правая и левая плевральные полости отделены друг от друга средостением.

Плевра построена из одного слоя клеток — мезотелия, которые и вырабатывают плевральную жидкость постоянно фильтруя кровь и лимфу.

Норма

Объем плевральной жидкости в норме 0,13 мл/кг массы тела, что для человека весом 70 кг составляет 10 мл. Она прозрачна (с легким желтоватым оттенком), стерильна (без бактерий или вирусов), содержит очень мало клеток. Уровень глюкозы такой же как и в крови, минимум белка и практически нулевые концентрации ферментов, жиров, молочной кислоты.

Плевральный выпот

Плевральный выпот — это патологическое накопление жидкости в плевральной полости, симптом заболеваний легких, плевры, сердца и других органов. Плевральный выпот появляется при нарушении равновесия между образованием плевральной жидкости и ее обратным всасыванием в кровь.

Появление плеврального выпота — симптом заболевания и требует неотложной диагностики и лечения (не всегда).

Ежегодно в США диагностируют 1,5 миллиона случаев плеврального выпота или 320 случаев на 100 тыс. населения в год в развитых странах, преимущественно у лиц старшего возраста.

Основные причины появления плеврального выпота

• застойная сердечная недостаточность
• туберкулез и пневмония
• опухоли
• эмболия легочной артерии

Патогенез

Механизм появления плеврального выпота при каждом отдельно взятом заболевании свой.

• повышенная проницаемость плевры — воспаление, новообразования, эмболия
• снижение онкотического давления белков в крови — нефротический синдром и цирроз печени
• повышенная проницаемость капилляров или массивный разрыв сосудов — травмы, опухоли, воспаление, инфекции, инфаркт легкого, аллергия на лекарственные препараты, уремия, панкреатит
• повышенное гидростатическое давление — сердечная недостаточность, синдром верхней полой вены
• сниженное давление в плевральной полости и неспособность легкого полностью расправится на вдохе — ателектазы и фиброз легкого
• недостаточный отвод лимфы или полная блокада лимфатических узлов — травма, опухоли
• увеличение объема перитонеальной жидкости в брюшной полости и ее проникновение через диафрагму — цирроз печени, перитонеальный диализ
• продвижение жидкости в плевральную полость при отеке легкого

При плевральном выпоте купол диафрагмы становится плоским, увеличивается расстояние между листами плевры, сдавливается легкое и смещаются сердце, пищевод, трахея, сосуды, что проявляется нарушением дыхания и одышкой.

И здесь появляется необходимость в плевральной пункции — удаления части плеврального выпота.

Показания для плевральной пункции

Показание для плевральной пункции — необъяснимое накопление жидкости в плевральной полости, которое сопровождается одышкой, болью в груди, кашлем, иногда с повышением температуры тела и ознобом.

Во время плевральной пункции несколько пробирок заполняют плевральной жидкостью и отправляют в лабораторию для исследования.

Что исследуют?

• физические свойства — количество, цвет, запах, кислотность
• биохимические параметры — общий белок, альбумин, глюкоза, ЛДГ и другие
• микроскопия мазка
• анализы на инфекции

Анализ плевральной жидкости проводят для диагностики причин накопления жидкости в плевральной полости. Процедура взятия жидкости для исследования —  плевральная пункция или торакоцентез.

Плевральная жидкость в норме

• внешний вид — чистая прозрачная
• pH 7,60-7,64
• общий белок до 2% (1-2 г/дл)
• до 1000 лейкоцитов в мм³
• глюкоза — равна уровню в крови
• ЛДГ — ниже 50% уровня в крови

Выделены две основные вида патологической плевральной жидкости — транссудат и экссудат.

Транссудат

Транссудат в плевральной полости — результат дисбаланса между давлением внутри сосуда и вне его.

Причины

• застойная сердечная недостаточность — левый желудочек в недостаточной степени откачивает кровь из легких
• цирроз печени со снижением общего белка и альбумина, в норме удерживающих жидкость внутри сосуда
• ателектаз — спадение легкого при перекрытии доступа воздуха бронхом при опухолях или закупорке легочной артерии
• нефротический синдром — белки крови теряются с мочой
• перитонеальный диализ — метод очищения крови при неработающих почках
• микседема — тяжелый дефицит гормонов щитовидной железы
• слипчивый перикардит — склеивание листков оболочки сердца (перикарда)
• протекание ликвора в плевру — при вентрикулоплевральном шунтировании, травме или после операций на спинном мозге
• дуроплевральная фистула — редкое осложнение операций на спинном мозге
• смещение центрального венозного катетера

Свойства транссудата

Транссудат прозрачен, уровни общего белка, альбумина и ЛДГ снижены, концентрация глюкозы такая же как и в крови, общее количество клеток — в норме или незначительно повышено.

Плевральная жидкость со свойствами транссудата предполагает только 6 анализов — оценка внешних свойств, общий белок, альбумин, глюкоза, ЛДГ и микроскопия.

Экссудат

Повреждение и воспаление плевры приводит к появлению экссудата.

Причины

• пневмония — воспаление легкого
• туберкулез
• злокачественные новообразования — рак легкого, рак плевры (мезотелиома), метастазы других опухолей (рак груди, лимфома, лейкемия, реже — рак яичников, рак желудка), саркомы, меланома
• эмболия легочной артерии — закупорка легочной артерии тромбом
• заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка
• панкреатит — воспаление поджелудочной железы
• травма грудной клетки
• перфорация пищевода — прямое сообщение между пищеводом и плевральной полостью, например, при травмах пищевода, опухоли, ожогах
• грибковая инфекция
• прорыв абсцесса легкого в плевральную полость
• после операции шунтирования сосудов сердца
• заболевания перикарда
• синдром Мейгса — сочетание асцита и плеврального выпота при доброкачественной опухоли яичников
• синдром гиперстимуляции яичников при проведении экстракорпорального оплодотворения
• асбестоз — поражение легких при повторном контакте с асбестом
• тяжелая хроническая почечная недостаточность
• фистула — соединение плевральной полости с желудочками головного мозга, с желчевыводящими путями, с желудком
• саркоидоз
• аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит и системная красная волчанка
• опухоли — лимфомы, лейкозы, рак легкого, метастазы в легкие, рак плевры
• после операций на сердце, трансплантации легкого и сердца
• абсцесс в брюшной полости (абсцесс печени)

Свойства экссудата

Экссудат желтого и даже желто-зеленоватого цвета, мутный. Общий белок, альбумин, ЛДГ значительно повышены, общее число клеток — также превышает норму, а глюкоза — снижена.

Дополнительные анализы экссудата

• молочная кислота, амилаза, триглицериды и опухолевые маркеры (РЭА, АФП, СА 15-3, СА 125)
• окрашивание по Грамму — для выявления бактерий и грибков
• бак. посев на микобактерии туберкулеза
• бакпосев и антибиотикограмма — определит вид бактерий в плевральной жидкости и их чувствительность к различным антибиотикам для выбора наиболее прицельного препарата
• анализ на грибки — посев на среды для выращивания грибков и анализ чувствительности к противогрибковым препаратам
• аденозин деаминаза — для диагностики туберкулеза
• реже — анализы на вирусы

Анализ плевральной жидкости при заболеваниях

• красный цвет плевральной жидкости — опухоль, инфаркт легкого, травма, асбестоз, плевральный эндометриоз
• белый или молочный цвет предполагает хилоторакс обычно вследствие травмы (например, автомобильная авария, после операции) или нарушении оттока лимфы (лимфома, метастазы)
• черная плевральная жидкость — инфекция грибком аспергилус (Aspergillus niger)
• зеленая — свищ между плевральной полостью и желчевыводящими путями или желчным пузырем
• темно-красно-коричневый цвет — амебиаз или разрыва амебной кисты печени
• очень вязкий выпот характерен для мезотелиомы плевры или эмпиемы
• гнилостный запах плевральной жидкости бывает при эмпиеме вызванной анаэробными микробами, прорыве абсцесса легкого в полость плевры
• низкий рН (менее 7,3) плевральной жидкости — всегда означает экссудат, особенно эмпиему, опухоль, рев­матоидный плеврит, системную красную волчанку, туберкулез, повреждение пищевода
• pH ниже 7,1-7,2 — показатель необходимости немедленного дренирования плеврита, а pH выше 7,3 — плеврит можно лечить антибиотиками
• рН менее 6,0 — повреждение пищевода
• очень высокий уровень ЛДГ в плевральной жидкости (более 1000 МЕ/л) встречается при эмпиеме, ревматоидном плеврите, парагонимозе, злокачественной опухоли, пневмоцистозной пневмонии (при СПИДе)
• глюкоза 1,6 — 2,7 ммоль/л — опухоль, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода, плеврит при системной красной волчанке
• глюкоза в плевральной жидкости ниже 1,6 ммоль/л — ревматоидный плеврит или эмпиема
• молочная кислота образуется при потреблении глюкозы бактериями в плевральном выпоте и повышена при инфекциях
• амилаза — панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы, повреждение пищевода, пептическая язва, некроз тонкого кишечника (например, тром­боз мезентериальных сосудов)
• нейтрофилы повышены при инфекциях и эмпиеме, эритроциты — при травме, опухолях и легочном инфаркте
• лимфоциты — более 85% лимфоцитов из общего числа ядерных клеток — туберкулез, лимфома, саркоидоз, хронический ревматоидный плеврит, синдром желтых ногтей, хилоторакс
• лимфоциты 50-70% — опухоль
• эозинофилы более 10% — эмболия легочной артерии, асбестоз, паразитарные болезни (парагонимоз), грибковые (кокцидиомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз), опухоли
• аномальные клетки в плевральном выпоте — мезотелиома, метастатический рак, рак крови