Пневмония у детей

Пневмония — одна из наиболее распространённых патологий органов дыхания у детей.

Является результатом распространения воспалительного процесса из носо- и ротоглотки на бронхи и лёгкие. Высокая частота заболевания пневмонией, интенсивная смена ведущих возбудителей, изменяющаяся реактивность детского организма, тяжесть течения заболевания, непосредственная угроза жизни ребёнка — всё это дает возможность считать пневмонию весьма актуальной проблемой.

Пневмония- острое воспалительное заболевание легких, характеризующееся инфильтративными изменениями легочной ткани и дыхательной недостаточностью.

Причины

Пневмония относится к группе полиэтиологических заболеваний. Её возбудителями могут быть самые разнообразные микробы, вирусы, микоплазмы, анаэробные бактерии, а также их ассоциации. Но для возникновения заболевания важным элементом являются предрасполагающие факторы.

Предрасполагающими факторами к более частому возникновению пневмонии у детей, являются анатомические размеры и особенности строения верхних дыхательных путей. В раннем возрасте трахея и крупные бронхи относительно шире и короче, чем у взрослых, поэтому инфекционные агенты легче проникают в легкие. Мелкие бронхи и бронхиолы, имеют узкий просвет, их стенки содержат мало мышечной и соединительной ткани, поэтому они легче спадаются и обтурируются.

Также существует отставание в степени дифференцировки бронхов и альвеол в разных бронхолёгочных сегментах, тем самым создаются худшие условия дренирования и большие возможности для возникновения воспалительного процесса и пневмонии.

Гистологические особенности строения легких у детей, связанные с недостаточным содержанием эластических волокон и сурфактанта способствуют возникновению ателектазов и эмфиземы, а также развитию воспалительных процессов в легких.

Недостаточный мукоцилиарный клиренс, т.е. удаление инородных частиц, прилипающих к покрывающему бронхиальное дерево слою слизи ведет к повышению возможности заболеть пневмонией в детском возрасте.

Недостаточное образование интерферона в верхних дыхательных путях, сниженный синтез секреторного иммуноглобулина A способствуют снижению местных защитных сил.

Указанные факторы обладают выраженной противовирусной и противомикробной активностью, предохраняя верхние дыхательные пути, а соответственно и нижние, от проникновения различных патогенных агентов.

К развитию пневмонии у детей раннего возраста предрасполагают рахит, гипотрофия, анемия (читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?»), аномалии конституции и обмена веществ (нервно-артритический диатез, экссудативный, лимфатико-гипопластический), врожденные пороки сердца и пороки развития легкого, первичные дефекты иммунитета, искусственное кормление грудных детей. Указанные заболевания способствуют снижению иммунологической реактивности организма детей и тем самым повышают чувствительность к различным инфекционным агентам. У детей старшего возраста снижение защитных сил, а также аллергизацию организма вызывают хронические очаги инфекции, рецидивирующие и хронические бронхиты.

Инфекционные агенты, вызывающие пневмонию, проникают в легкие в основном бронхогенным (аэрогенным) путем с распространением возбудителя инфекции по ходу дыхательных путей в респираторные отделы.

Патогенез

Основные фазы патогенеза пневмонии вирусно-бактериального происхождения:

1. проникновение микроорганизмов и отечно-воспалительная обструкция верхних дыхательных путей
2. процессы неспецифического воспаления
3. активация процессов свободнорадикального окисления
4. нарушение физиологических механизмов регуляции дыхания
5. дыхательная  недостаточность  и  нарушение  недыхательной  функции легких
6. метаболические и функциональные нарушения других органов и систем

Классификация

• группы пневмоний:

1. первичные — патологический процесс изначально развивается в легочной ткани и классифицируется как основное заболевание
2. вторичные — осложняют течение невоспалительных заболеваний легких или других органов

• формы пневмоний:

1. очаговая (очагово-сливная)
2. сегментарная (моно- или полисегментарная)
3. крупозная
4. интерстициальная

• локализация процесса:

1. легкое
2. доля легкого (крупозная)
3. сегмент легкого
4. односторонняя
5. двусторонняя

• течение пневмонии:

1. острое (2-6 недель)
2. затяжное (обычно развитие пневмонического процесса на протяжении 6 недель — 8 месяцев от начала заболевания)
3. рецидивирующее (при условии исключения повторного инфицирования)

• виды пневмоний:

1. внебольничная («домашняя пневмония»)
2. внутрибольничная, госпитальная (нозокомиальная)
3. при перинатальном инфицировании (у новорожденных, врожденная пневмония)
4. аспирационная (при попадании в дыхательные пути содержимого желудка, у детей на искусственной вентиляции)
5. у больных с иммунодефицитными состояниями (прожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфицированные дети)
6. неосложненная пневмония
7. с осложнениями:

а) легочные: плеврит, легочная деструкция, пневмоторакс

б) внелёгочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность и др.

• характер возбудителя:

1. вирусы
2. грамположительные кокки
3. грамотрицательная микрофлора
4. «атипичные» возбудители (хламидии, микоплазма, уреаплазма, легионелла)
5. облигатные анаэробы
6. пневмоцисты
7. грибы

• тяжесть течения:

1. легкая
2. средней тяжести
3. тяжелая (определяется выраженностью клинических проявлений, степенью дыхательной недостаточности, наличием осложнений).

• степень дыхательной недостаточности: ДН 0, ДН I, ДН II, ДН III

Виды пневмоний зависят от возбудителя:

1. внебольничные пневмонии — грамположительная флора (пневмококки), гемофильная палочка, внутриклеточные возбудители, вирусы
2. внутрибольничные пневмонии — грамотрицателъная флора, стафилококк
3. пневмонии у новорожденных — внутриклеточные возбудители, вирусы
4. при иммунодефицитах — различная флора
5. аспирационные — облигатные анаэробы, грамотрицательная флора

Симптомы

1. Повышенная температура тела (более 38 °С), которая удерживается более 3-5 дней.
2. Кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер, на — 7-й день становится влажным, более мягким, продуктивным и глубоким.
3. При осмотре ребенка больного пневмонией выявляются катаральные явления (насморк, гиперемия слизистых оболочек), симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, слабость, вялость, снижение аппетита), признаки дыхательной недостаточности (одышка смешанного характера, периоральный или распространенный цианоз, раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков и надгрудинной ямки).
4. При пальпации грудной клетки ребенка больного пневмонией можно выявить усиление голосового дрожания, что зависит от степени распространенности воспалительного процесса.
5. Перкуторно — над пораженным пневмонией участком легких отмечается укорочение перкуторного звука (тимпанит). По его периферии — коробочный оттенок перкуторного звука (эмфизема за счет нарушения бронхиальной проходимости). Поэтому при бронхопневмонии наблюдается наложение укороченного и коробочного перкуторных звуков, что и приводит к своеобразному укороченному тимпаниту.
6. У детей с пневмонией отмечается жесткое дыхание, удлиненный вдох и выдох. Хрипы в начале заболевания выслушиваются сухие, а затем звучные влажные мелко- и среднепузырчатые. Над очагом поражения удается выслушать крепитацию. Кроме того, наблюдается усиление бронхофонии.

Диагностика

Рентгенологические признаки пневмонии — усиление легочного рисунка, расширение корней легких, повышенная прозрачность легочных полей (за счет эмфиземы), очаговые тени воспалительной инфильтрации, имеющие неправильную форму размером 0,5-0,7 до 1,5-2,5 см.

В анализе крови при пневмонии — умеренный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов до 9-15*10⁹/л), нейтрофилез (при бактериальной этиологии пневмонии), повышенная СОЭ (до 20-30 мм/час).

Течение пневмонии у детей при правильном лечении составляет 2-3 недели.

Дифференциальная диагностика

Приведенные выше критерии диагностики пневмонии у детей кажутся очень простыми и доступными. Однако нередко возникают трудности, которые связаны с дифференциальной диагностикой этого заболевания. Отдельные симптомы очаговой пневмонии наблюдаются при бронхиолите и бронхитах. Поэтому в клинической практике часто  возникает  необходимость  проведения дифференциальной диагностики пневмонии и острого бронхита. Кроме того, нередко появляются трудности в дифференциальной диагностике пневмоний и бронхиолита.

Острый бронхиолит представляет собой воспалительное поражение мелких бронхов и бронхиол, характеризующееся выраженной дыхательной недостаточностью. Для клинической картины острого бронхиолита, в отличие от острой пневмонии, характерны: температура тела в пределах 38 °С и часто нормальная или субфебрильная; наличие признаков дыхательной недостаточности на фоне обструкции верхних дыхательных путей, экспираторная одышка; пальпаторно — изменения легких не выявляются; перкуторно — коробочный оттенок легочного звука с нестойким укорочением над областью поражения; аускультативно — выдох удлинен,  влажные незвучные мелко- и среднепузырчатые хрипы; рентгенологически — усиление легочного рисунка, повышение прозрачности за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов («перибронхиальные уплотнения»).

Указанные отличия позволяют установить диагноз пневмонии, провести дифференциальный диагноз с бронхиолитом, что очень важно для своевременного назначения лечения.

В определении степени тяжести пневмонии большое значение имеет уровень дыхательной недостаточности — степень нарушения дыхательной функции легких.

Градация степеней дыхательной недостаточности

Степень	Клиническая характеристика	Показатели внешнего дыхания
ДН I	Одышка варьирует без участия вспомогательной мускулатуры в акте   дыхания; в покое, как правило, отсутствует. Цианоз периоральный, непостоянный, усиливающийся при беспокойстве. Отношение пульса к числу дыханий (П/Д) равно 3,5-2,5/1.	МОД (минутный объем дыхания) увеличен.ЖЕЛ (жизненная ёмкость легких) снижена.РД (резерв дыхания) снижен.
ДН II	Одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжением уступчивых мест грудной клетки, с преобладанием вдоха и выдоха, т.е. свистящее дыхание, кряхтящий выдох. П/Д 2-1,5/1, тахикардия. Цианоз периоральный, не исчезает при дыхании 40-50% кислородом, но отсутствует в кислородной палатке.	МОД увеличен.ЖЕЛ снижена более чем на 25-30%.ОД  (объем  дыхания) и РД снижены до 50% и менее от нормы
ДН III	Одышка выраженная (частота дыхания более 150% от нормы), апериодическое дыхание, периодически брадипноэ, десинхронизация дыхания, парадоксальное       дыхание. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе. П/Д варьирует. Цианоз генерализованный, имеется цианоз слизистых оболочек, губ, не проходит при дыхании  100% кислородом, генерализованная бледность и мраморность кожи.	МОД снижен.ЖЕЛ и ОД снижены более чем на 50%.РД равен 0.

Лечение

Тактика ведения ребёнка больного пневмонией включает лечение на стационарном этапе на протяжении 2-х недель, а также наблюдение врачом поликлиники.

Постельный режим ребенку назначают в течение всего периода лихорадки при пневмонии и 3 дня после него.

Диетотерапия при пневмонии у детей первого года жизни зависит степени дыхательной недостаточности. При ДН 0 — ДН I — питание по возрасту. При ДН II — суточный объем равен 2/3 нормы, число кормлений увеличивается на 1. При ДН III — суточный объем равен половине нормы, число кормлений увеличивается на 2. При этом отменяют коррекцию и прикормы, дают сцеженное грудное молоко или молочную смесь.

Детям старше года при заболевании пневмонией показана соответствующая возрасту полноценная молочно-растительная диета, богатая витаминами, высококалорийная, с ограничением экстрактивных веществ и продуктов, обладающих аллергенными свойствами. В период лихорадки, а также продуктивного кашля показано обильное питье с объёмом жидкости в 1,5 — 2 раза превышающим суточную возрастную потребность. С этой целью используют клюквенный морс, настой шиповника, чай с липовым цветом (мятой), минеральную воду.

Лечение пневмонии при дыхательной недостаточности

Необходимо освободить дыхательные пути от секрета (грушей, электроотсосом). При очень вязкой мокроте это делается после ингаляции с муколитиками (мукосолвин, ацетилцистеин) или соляно-щелочной.

Аэротерапия — проветривание палаты 4 раза в день до температуры 18-19°С.

При ДН II-ДН III кроме этого проводят кислородотерапию. Кислород можно давать через воронку, носовой зонд, носоглоточный катетер, маску, кювез, кислородную палатку. Токсическая концентрация кислорода — более 70%, оптимальная — 40%.

Больных детей помещают в кислородную палатку на 1-2 часа 2 раза в день, или дают увлажнённый кислород через аппарат Боброва по 15-20 минут каждые 2 часа. При высокой степени ДН надо давать газовую смесь (5% СО₂ + гелий). При отеке легких осложнившем течение пневмонии в аппарат Боброва добавляют 30% спирта или антифомсилан (пеногасители). При необходимости — дыхание «рот в нос», «рот в рот», искусственную вентиляцию легких.

Жаропонижающие средства у детей, больных пневмонией, необходимо применять только при температуре тела выше 39,5°С. Исключение составляют дети с наличием судорог в анамнезе, с энцефалопатиями, с пороками сердца, которым жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту, парацетамол (панадол), цефеконовые свечи) назначают при температуре тела выше 38,5°С. Для усиления эффекта жаропонижающих и его ускорения  можно применять физическое охлаждение (обтирание 9% водным уксусным раствором).

Плановое лечение

Учитывая вирусно-бактериальную этиологию, детям больным пневмонией показана противовирусная терапия, которую начинают с применения лейкоцитарного интерферона (подавляющего репликацию вирусов), амизона, рамантадина. Антибиотики внутрь или внутримыщечно цефалоспорины (кефзол, цепорин, цефалексин, цефатаксим, клафоран), макролиды (ровамицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), азитромицин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин).

При тяжелом и осложненном течении пневмонии показаны аминогликозиды (гентамицин, бруламицин, сизомицин, амикацин, тобрамицин).

Антибиотики обычно назначают в течение 7-14 и более дней, но обязательно на фоне   противогрибковых препаратов (нистатин, леворин) и лактобактерина, колибактерина и др.

Отсутствие эффекта от антибиотика в течение 2-х суток является основанием для его замены другим антибиотиком.

Антигистаминные препараты назначают прежде всего детям страдающим аллергией.

Отхаркивающие препараты применяемые при пневмонии — секреторные бронхосекретолитики рефлекторного действия (мукалтин, пертуссин, отвары алтея, чабреца, туссин, гербион); резорбтивного действия (натрия йодид, натрия гидрокарбонат).

Отхаркивающие препараты прямого действия, муколитики, мукоактивные препараты, секретолитики — синтетические (ацетилцистеин, карбоцистеин, флюдитек), стимуляторы синтеза сурфактанта (бромгексин, лазолван, амброксол).

Для угнетерия кашля, который может быть довольно сильным и ухудшать состояние ребенка, назначают противокашевые средства.

Противокашлевые бывают двух видов — с угнетением кашлевого центра (глауцин, гликодин, кофекс, кофол, стоптуссин (у детей могут применяться коротко, на этапе сухого мучительного кашля; имеют противопоказания по возрасту) и без угнетения кашлевого центра (за счет блокады нервных окончаний кашлевых рефлексогенных зон — гербион).

Учитывая важность процессов свободнорадикального окисления в патогенезе пневмонии, больным показано применение антиоксидантов и стабилизаторов мембран (витамин Е, галаскорбин, унитиол, димефосфон).

Применяют соляно-щелочные ингаляции, с травами. УВЧ, ЭВТ на грудную клетку, аэроионотерапия, цветотерапия, массаж грудной клетки, ЛФК. Местно на грудную клетку при пневмонии можно использовать горчичники.

Реабилитация проводится в основном в амбулаторных условиях, реже — в санатории.