Подагра

Подагра — группа нарушений пуринового обмена, характеризующаяся отложением кристаллов урата натрия в суставах и мягких тканях, приступами острого воспалительного артрита (ответная реакция на отложение кристаллов) и гиперурикемией.

В норме большая часть мочевой кислоты синтезируется в печени и слизистой оболочке кишечника, 2/3 выделяется почками, 1/3 — через кишечник.

Причины

1. Первичная, то есть врожденная подагра встречается редко

• идиопатическая подагра
• повышенный синтез пуринов
• синдром Леша-Найхана

2.  вторичная подагра у 70% пациентов

• гиперпродукция мочевой кислоты — 10% случаев
• повышенное образование мочевой кислоты (более 750 и до 1000 мг/день) при опухолях крови и гемолитических состояниях; например, лейкемия, истинная полицитемия, злокачественные лимфомы; изменения в результатах исследования крови обнаруживают у 10% пациентов с симптомами подагры
• псориаз

3. ускоренный катаболизм АТФ

• гликогенозы (I, III, V, VII)
• прием алкоголя
• инфаркт миокарда

4. Сниженная функция почек (90% вторичных случаев) — выделение с мочой менее 700 мг/день мочевой кис­лоты

• хроническая почечная недостаточность
• хроническая интоксикация свинцом
• повышенный уровень органических кислот в крови — например, молочной кислоты, бета-гидроксимасляной кислоты при диабетическом кетоацидозе, острой алкогольной интоксикации, токсемии беременности, голодании
• повышение мочевой кислоты и подагра также ассоциируется с гипертензией (у 1/3 пациентов с подагрой), семейной гиперхолестеролемией, ожирением, острой перемежающейся порфирией, саркоидозом, дисфункцией паращитовидной железы, микседемой.

5. лекарства (например, диуретики, аспирин, циклоспорин) — до 20% случаев. Могут быть причи­ной менее 50% всех новых случаев подагрических артритов; встречаются в пожилом возрасте, особенно у женщин (чаще, чем первичная подагра)

Диагностические критерии

Основной диагностический критерий подагры — отложение кристаллов урата натрия в суставах или суставной жидкости, наблюдаемые путем поляризующей световой микроскопии, — абсолютно негативные двоякопреломляющие иглообразные кристаллы внутри или вне полиморфноядерных нейтрофилов или макрофа­гов, что отличает их от псевдоподагрических. Подагрические кристаллы мочевой кислоты обнаруживают у 90% пациентов во время при­ступа. У 75% пациентов присутствуют в синовиальной жидкости в межприступный период подагры.

Результаты анализов

Мочевая кислота

При подагре в крови уровень мочевой кислоты повышен, но одного повышения не достаточно для постановки диагноза.

Мочевая кислота остается в норме во время приступа в 30% случаев. Для выявления повышенного уровня анализ проводят несколько раз. Помните, что нормальный уровень в кровиможет быть результатом недавнего приема аспирина. Изменения в терапии могут вызвать широкие колебания показателя

Процент заболеваемости подагрой мужчин в зависимости от уровня мочевой кислоты:

• 6 мг/дл — 1,1%
• 6-6,9 мг/дл — 7,3%
• 7-7,9 мг/дл — 14,2%
• 8-8,9 мг/дл — 18,7%
• 9 мг/дл — 83%
• 10 мг/дл — 90%

У многих пациентов уровень мочевой кислоты менее 8 мг/дл, а у более 1/3 больных уровень никогда не повышался. Средний интервал между I и II при­ступами подагры составляет 11,4 года; у 25% пациентов II приступ происходит через 12 лет — лекарственная терапия для этой группы может быть экономически не оправдана.

Мочевая кислота повышена примерно у 25% родственников страдающего подагрой даже при отсутствии симптомов. Примерно у 10% мужчин уровень мочевой кислоты повышен, а среди них только 1-3% больны подагрой.

Для вторичной гиперурикемии характерен более высокий уровень мочевой кислоты вкрови, чем для первичной. Если сывороточный уровень мочевой кислоты более 10 мг/дл, то после ис­ключения почечной недостаточности в качестве основной причины следует рассматривать злока­чественное образование.

Камни мочевой кислоты в почках при подагре образуются в 3-10 раз чаще, чем в других случаях, несмо­тря на то, что 75% пациентов с подагрой имеют нормальные показатели 24-часового выведения мочевой кислоты. При уровне мочевой кислоты в сыворотке менее 9 мг/дл или в моче менее 700 мг/сутки риск образования камней в почках составляет менее 21%; при уровне мочевой кислоты в сыворотке более 13 мг/дл или в моче более 1100 мг/сутки риск превышает 50%. При первичной подагре у 10-25% пациентов образуются камни мочевой кислоты и у 40% из них камни появляются спустя более 5 лет перед приступом подагры.

24-часовая экскреция мочевой кислоты

При исследовании 24-часовой экскреции мочевой кислоты можно обнаружить повышение выделения мочевой кислоты, даже при нормальном показателе в крови.

Соотношение мочевая кислота : креатинин 0,6-0,8 сомнительно; соотношение 0,2-0,6 — это нор­ма или показатель гипоэкскреции.

При мочевой кислоте более 600 мг/сутки анализ следует повторить после 5-дневной безпуриновой диеты.

Если более 600 мг/24 часа или соотношение «мочевая кислота:креатинин» в моче более 0,8 или в анамне­зе есть сведения о заболевании желудочно-кишечного тракта или почек, препаратом выбора является аллопуринол.

Значения мочевой кислоты в моче 700-1000 мг/сутки считаются пограничными. Выше 1000 мг/сутки — это отклонение от нормы и показание для лечения асимптомной гиперурикемии. Присутствие кристаллов мочевой кислоты и аморфных уратов — это стандартный результат при исследовании осадка мочи. У 20-80% страдающих подагрой до появления симптомов почечных заболеваний долгие годы наблю­дается незначительная протеинурия.

Гистологическое исследование подагрических узлов позволяет с большой точностью диагностировать подагру, но проводится редко.

Общий анализ крови и биохимия

В общем анализе крови во время приступов подагры наблюдается умеренное повышение лейкоцитов и СОЭ. В межприступные пе­риоды эти показатели в норме.

Ревматоидный фактор незначительно повышен у 10% пациентов с подагрой и псевдоподагрой, однако ревматоидный артрит редко сопутствует этим состояниям.

Уровень триглицеридов часто выше нормы, а холестерина липопротеинов высокой плотности снижен.

Камни в почках при подагре

Камни в почках образуются в 25% случаев подагры и могут появится без классического подагрического артрита. Их наличие в мочевыводящих путях предрасполагает к инфицированию и закупорке.

Обычно присоединяются артериолярный нефросклероз и пиелонефрит.

Ранние изменения в почках характеризуются снижением концентрационной способности почек, легкой протеинурией и снижением экскреции фенолсульфонфталеина.Поздние изменения в почках при подагре характеризуются медленно прогрессирующей азотемией и легкой аль­буминурией и изменениями в осадке мочи (могут отсутствовать или нетяжелые).

Считается, что острую мочекислую нефропатию (криз) следует дифференцировать от других форм острой почечной недостаточности, если соотношение ураты мочи/креатинин мочи более 1,0 у взрос­лых (у многих детей моложе 10 лет соотношение более 1,0).