Полиомиелит — возбудитель и пути передачи, симптомы и диагностика, лечение и вакцинация

Полиомиелит или болезнь Гейне-Медина поражает серое вещество спинного мозга и ствол головного мозга, вследствие чего развиваются парезы и параличи, бульбарные расстройства.

Полиомиелит был известен еще в древние времена. В конце 19-го и начале 20-го века эпидемии полиомиелита распространились в странах Европы и Америки. В 1908 году в Вене Э. Поппер и К. Ландштейн открыли возбудитель полиомиелита. Созданные Дж. Солком инактивированная и А. Сейбином ослабленная живая вакцины полиомиелита стали новым этапом в истории распространения этого тяжелого заболевания. Благодаря плановой вакцинации, которая была начата в 50-х годах, заболеваемость полиомиелитом значительно снизилась.

Сегодня регистрируются только единичные случаи данного заболевания.

Возбудитель

Возбудитель — вирус полиомиелита (Poliovirus homini), входит в группу пикорна, семьи энтеровирусов. Типичный представитель кишечных вирусов и по своим свойствам похож на вирусы ЕСНО I и Коксаки, которые дают похожие симптомы с нейропаралитичной формой полиомиелита.

Типы вируса полиомиелита

1. I — Брунгильда
2. II — Лансинга
3. III — Леона

I и III типы полиомиелита опасны для человека и обезьян, а II тип — также для некоторых грызунов. Размер вируса полиомиелита 8-12 ммк, он содержит РНК. Быстро инактивируется при кипячении, автоклавировании, ультрафиолетовом облучении, погибает через 30 минут при нагревании до 50 °С, но обычные дезинфицирующие средства малоэффективны. Вирус полиомиелита сохраняется 100 дней в воде, до 3 месяцев — в молоке, до 6 месяцев — в испражнениях больного. Вирус очень редко обнаруживают в спинномозговой жидкости, в крови — только в инкубационный период, в смывах из глотки — в первые 10 дней.

Источником инфекции полиомиелита является больной ребенок или здоровый носитель вируса. Также опасны для окружающих детей больные с абортивной и стертой формами заболевания.

Механизм передачи

Механизм передачи полиомиелита чаще фекально-оральный — не вымытые руки, столовые приборы. В окружающую среду от больного или носителя попадает большое количество вирусов, особенно в первые 2 недели от начала заболевания. Иногда здоровый носитель выделяет вирусы с испражнениями в течение 3-5 месяцев. Вирус распространяется с водой, молоком, через продукты, загрязненные руки, переносчиками вируса являются мухи.

Однако не меньшее значение для распространения вируса полиомиелита имеет воздушно-капельный путь передачи. Капельки слизи из носовой части глотки больного попадают в воздух со 2-го дня после его заражения и таким путем вирус выделяется в течение 2 недель болезни.

Входные ворота для инфекции полиомиелита — пищеварительный тракт и глотка. В лимфатических узлах этих органов вирус размножается и через 2 дня начинается стадия вирусемии — циркуляция возбудителя в крови. Наиболее чувствительны к вирусу клетки передних рогов спинного мозга, сердечной мышцы.

Гибель клеток двигательных центров спинного мозга приводит к основным клиническим проявлениям полиомиелита — парезам и параличам. Не всегда вирус проникает в нервные центры. В таких случаях может развиться непаралитическая форма полиомиелита или носительство.

Факторы риска заражения полиомиелитом

1. нарушение санитарно-гигиенического режима в детских учреждениях, местах проживания детей (детские лагеря, интернаты)
2. иммунодефицитное состояние — ВИЧ
3. частые заболевания ребенка (более 4 раз в год)
4. возраст ребенка — 79-90% случаев полиомиелита диагностируют у детей до 7 лет

Сезонные вспышки бывают в летне-осенние месяцы.

Восприимчивость детского организма к полиомиелиту 1%. Наиболее уязвимы дети до 4 лет, уменьшается вероятность заболеть к 7 годам жизни и очень малый риск у детей старшего возраста.

Классификация

I. По клинической форме — по симптомам

1. непаралитическая форма полиомиелита — абортивная, менингеальная, висцеральная.
2. паралитическая

• по локализации поражения: спинальная, понтинная; бульбарная, энцефалит
• по стадиям течения: препаралитическая, паралитическая, восстановления, стойких нарушений

II. По течению заболевани — легкая, средней тяжести, тяжелая, субклиническая

Симптомы

Инкубационный период от 2 до 35 дней, чаще — 10-12 дней. Различают полиомиелит без поражения нервной системы и с поражением.

Полиомиелит без поражения нервной системы имеет две формы — абортивную и менингеальную.

Абортивная форма

При абортивной форме полиомиелита больные дети жалуются на повышение температуры тела до 38 °С. На фоне температуры наблюдают:

1. недомогание, слабость, вялость
2. несильная головная боль
3. кашель, насморк
4. боль в животе и рвота

Горло красное, катаральная ангина, гастроентерит или энтероколит. Симптомов со стороны нервной системы нет. Заболевание длится 3-7 дней. Характерен ярко выраженный кишечный токсикоз, заболевание может напоминать дизентерию, пищевую токсикоинфекцию.

Менингиальная форма

Начало менингеальной формы полиомиелита у детей острое и внезапное. У больного ребенка появляются следующие жалобы:

1. повышение температуры тела
2. недомогание, слабость, снижение аппетита
3. кашель, насморк
4. головная боль различной интенсивности
5. боль в животе и рвота

Горло красное, может быть налет на нёбных дужках и миндалинах. Такое состояние длится 2 дня. Затем температура тела нормализуется, уменьшаются катаральные явления, ребенок выглядит здоровым в течение 2-3 дней. После этого начинается второй период повышения температуры тела. Жалобы становятся более отчетливыми:

1. резкое ухудшение общего состояния
2. сильная головная боль
3. рвота
4. боль в спине и конечностях, как правило, ногах

Во время объективного обследования находят симптомы менингизма:

1. ригидность мышц затылка, спины
2. положительный симптом Кернига
3. положительный симптом Брудзинского (верхний и нижний)

Состояние больного ребенка улучшается на 2-ю неделю.

Полиомиелит с поражением нервной системы имеет три формы — спинальную, понтинную и бульбарную.

Спинальная форма

Спинальная форма полиомиелита начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 °С. Жалобы

1. вялость, слабость, адинамия, сонливость
2. иногда наблюдают повышенную возбудимость
3. головная боль
4. спонтанная боль в нижних конечностях, которая усиливается при изменении положения тела
5. боль и спазмы мышц спины, затылка

Чем меньше ребенок, тем сильнее выражены у него повышенная возбудимость (гиперэстезия) и судорожный синдром.

При осмотре в первые 2 дня заболевания полиомиелитом выявляют симптомы ринита, фарингита, бронхита. Есть общемозговые симптомы, на фоне которых диагностируют проявления менингизма, резко повышенную чувствительность к раздражителям. Когда нажимают на позвоночник или в месте проекции нервного ствола, появляется боль.

Параличи при полиомиелите возникают на 2-4-й день от начала заболевания.

Характеристика параличей при полиомиелите

1. асимметричны — правая рука, левая нога
2. мозаичны — поражены не все мышцы конечности
3. сниженный тонус мышц
4. сухожильные рефлексы отсутствуют или снижены
5. атония мышц и изменения электровозбудимости
6. чувствительность в норме

При осмотре пораженных конечностей при полиомиелите отмечают их бледность, цианоз, на ощупь они холодные. Спонтанная боль заставляет принимать вынужденное положение тела, вскоре нарушаются движения в суставах из-за болевых контрактур.

Восстановление двигательных функций после полиомиелита — очень длительный и неравномерный процесс. Начинается с 2-й недели заболевания. Трофические нарушения становятся более выраженными, конечность отстает в росте, развивается остеопороз, атрофия костной ткани. Нарушение трофики сухожилий, связок после полиомиелита приводят к деформации суставов. Длительность заболевания — 2-3 года.

Понтинная форма

Понтинная форма полиомиелита возникает вследствие поражения ядер лицевого черепного нерва (VII пара), что приводит к параличу мимических мышц. На фоне поражения ядра лицевого нерва может страдать ядро отводящего нерва, а иногда — и тройничного нерва. При этом появляется паралич жевательных мышц.

Симптомы поражения лицевого нерва при полиомиелите у детей

1. асимметрия лицевых мышц
2. сглаженность носо-губной складки
3. угол рта перетянут в здоровую сторону
4. расширение глазной щели
5. неполное смыкание век
6. отсутствие горизонтальных морщин на лбу

Все симптомы становятся отчетливее при закрывании глаз, надувании щек, улыбке.

Бульбарная форма

Бальбарная форма полиомиелита имеет очень острое начало, первый ее период — препаралитический — очень короткий. Больной ребенок жалуется на боль в горле, температура тела повышается до 39-40 °С. В первые дни заболевания полиомиелитом при обследовании ребенка диагностируют неврологические симптомы на фоне тяжелого общего состояния:

1. нистагм горизонтальный и ротарный — нарушение содружественного движения глаз
2. нарушение глотания — фарингитеальный паралич
3. нарушения фонации — ларингеальный паралич
4. расстройства дыхания

Осложнения полиомиелита

• ателектаз — спадение легкого
• пневмония — воспаление легкого
• интерстициальный миокардит
• при бульбарной форме полиомиелита — острое расширение желудка, желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непроходимость

Диагностика

Диагностику полиомиелита проводят на основании жалоб ребенка, данных анамнеза (контакт или подозрение на контакт с больным полиомиелитом), осмотра, лабораторных методов исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ спинно-мозговой жидкости), инструментальных методов (электроэнцефалография, миография, электрокаридограмма).

Необходимо отметить, что лабораторные методы исследования используют, чтоб исключить другие диагнозы. Так, общий анализ крови при полиомиелите может быть не изменен, возможен незначительный лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов). Общий анализ мочи, биохимический анализ крови и анализ газового состава крови проводят при наличии показаний.

Выделение возбудителя полиомиелита из фекалий больного ребенка является наиболее достоверным методом диагностики. Но сложность забора, транспортировки и малое количество лабораторий оснащенных необходимой аппаратурой, делают этот метод диагностики полиомиелита малодоступным. Возможно выявление возбудителя из смывов глотки, ликвора.

Серологическую диагностику полиомиелита проводят по нарастанию титра антител более чем в 4 раза к одному из типов полиовируса.

Главными же способами диагностики полиомиелита являются оценка симптомов и жалоб больного ребенка.

При абортивной форме полиомиелита основной критерий диагностики — контакт с больным ребенком. В анализе спинномозговой жидкости при этой форме изменений нет.

При менингеальной форме полиомиелита основное значение имеет выявление симптомов менингизма, общая повышенная чувствительность к раздражителям, двугорбая температурная кривая. Спинно-мозговая жидкость прозрачная, вытекает под нормальным давлением. На воспалительный процесс в ликворе указывает повышенное число клеток (до 100-300, иногда до 1000), а также лимфоцитарний состав цитоза.

Оценка состояния маленького пациента со спинальной формой полиомиелита базируется на оценке симптомов различных периодов этой формы. Для препаралитического периода полиомиелита наиболее характерны судорожный синдром, менингеальные симптомы, болевой синдром в спине и нижних конечностях. Для паралитического — мгновенное появление параличей. Для восстановительного периода полиомиелита свойственно развитие атрофии мышц с различными трофическими нарушениями. В 4-й период полиомиелита — период устойчивых нарушений — развиваются контрактуры и грубые деформации ног и рук.

В спинномозговой жидкости в течение 10-14 дней лимфоцитарный цитоз, увеличенное количество белка. После 14-го дня цитоз уменьшается, но количество белка возрастает.

Оценивая состояние ребенка больного понтинной формой полиомиелита, надо помнить, что первые 10 дней паралич мимических мышц определяется равномерно с обеих сторон, но в стадии восстановления проявляется неравномерность. Для постановки диагноза следует проверять рефлексы — конъюнктивальный, слезотечения, мигания. В случае паралича мимических мышц подавляются рефлексы, усиливается слезотечение, так как уменьшается отток слезной жидкости через слезные каналы.

При бульбарной форме полиомиелита главные проявления болезни связаны с параличом мышц глотки, поэтому ведущими для установления диагноза являются следующие симптомы:

1. нарушение глотания
2. приступы кашля при питье
3. попадания жидкой пищи в нос
4. клокочущее дыхание

Нарушения дыхания по фарингеальному типу — очень опасный симптом, поскольку при этом быстро накапливается бронхиальный секрет, перекрывающий дыхательные пути, развивается дыхательная недостаточность. К фарингеальному параличу может присоединиться ларингеальный парез, который изолированно не встречается.

Симптомы ларингеального пареза: хриплый, глухой голос, нечеткая речь, инспираторная одышка (утруднен вдох), удушье с цианозом.

Состояние больного с бульбарной формой полиомиелита является угрожающим для жизни, очень быстро могут присоединяться поражения дыхательного и сердечно-сосудистого центров.

При подозрении на заболевание полиомиелитом необходимо срочно вызвать инфекциниста и скорую медицинскую помощь. Следует помнить, что жизнь ребенка и прогноз заболевания зависит от своевременной диагностики и своевременно начала специализированного лечения в детской инфекционной больнице.

Менингеальная форма полиомиелита имеет благоприятный прогноз, спинальная — в 60-80% случаев приводит к инвалидизации. Высокая летальность отмечается среди больных с бульбарной и спинальной формами, которые протекают с нарушениями дыхания.

Лечение

Лечение полиомиелита в больнице зависит от периода заболевания. В препаралитический период нужно организовать строгий постельный режим. По назначению врача вводят препараты: жаропонижающие, обезболивающие, антигистаминные, седативные и нейролептические, мочегонные, сердечные.

Иногда состояние больного полиомиелитом требует проведения спинно-мозговой пункции с лечебной (а не диагностической) целью.

В паралитический период полиомиелита за больным ребенком вместе с педиатром наблюдает ортопед.

Уход за больным строго индивидуальный: кормление зондом, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, аппаратное дыхание, профилактика пролежней. Для профилактики пневмонии вводят антибиотики.

В восстановительный период полиомиелита с 3-4-й недели от начала заболевания ребенка наблюдает невропатолог. По назначению невропатолога начинают терапию препаратами, которые стимулируют передачу нервных импульсов в синапсах и нервно-мышечную проводимость.

Комплекс лечебных мероприятий проводят в течение 3 лет после острого периода полиомиелита.

Специфическая профилактика

Главное средство профилактики полиомиелита — плановая вакцинация всех детей. С 1959 года используют живую полиомиелитную вакцину (вакцина Сейбина) из ослабленного вируса.

Вакцинацию от полиомиелита проводят по календарю прививок.

Вакцина от полиомиелита имеет вид сиропа, который закапывается ребенку под язык со специальной пипетки.

Ревакцинацию от полиомиелита проводят одноразово в возрасте 18 месяцев, 3, 6 и 14 лет. Интервал между законченной вакцинацией и ревакцинацией не должен быть меньше 6 месяцев. Вакцина ареактогенна и высокоэффективна. В случае соблюдения правил проведения прививок вакцина от полиомиелита не вызывает побочных явлений.

Неспецифическая профилактика

В основе неспецифической профилактики полиомиелита лежат общие мероприятия:

1. своевременная изоляция больных только в детские инфекционные больницы
2. организация в палате санитарного режима, применяемого к воздушно-капельной и кишечной инфекции
3. влажная уборка в помещения с использованием дезинфицирующих расстворов, УФ-облучения, дезинфекция посуды и предметов ухода, применение марлевых масок
4. проведение заключительной дезинфекции
5. устанавливается карантин на 20 дней с наблюдением за лицами, которые были в контакте с больным полиомиелитом