Половые функции у пожилых мужчин

Эндокринные изменения в период менопаузы и климакса и их влияние на общее самочувствие и здо­ровье пожилых женщин изучаются много лет. Обыч­но после менопаузы рекомендуют заместительную терапию половыми гормонами.

Что же касается муж­чин, то имеющиеся знания об изменениях эндокринной и репродуктивной систем при старении гораздо менее полны, а общепринятый взгляд на заместительную гормональную терапию в пожилом возрасте вообще отсутствует.

Гормональные изменения

«Мужского климакса» как острого возрастного изменения функции яичек, аналогичного женской менопаузе, не существует. Внезапной потери фертильности не происходит. Уровень тесто­стерона и объем яичек у пожилых мужчин без со­путствующих заболеваний практически не от­личается от соответствующих показателей у более молодых мужчин. Независимо от состояния здоровья функциональные резервы клеток Лейдига и гипофизарных гонадотрофов при старении снижаются.

Уровень тестостерона в сыворотке при введе­нии ХГ у пожилых мужчин возрастает слабее, чем у молодых. Точно так же у них отмечается более сла­бая реакция ЛГ на введение ГнРГ.

Вопрос о фоновой продук­ции тестостерона долгое время оставался неясным. Противоречивость данных была связана с различием обследуемых групп (выздоравливающие пожилые мужчины, па­циенты гериатрических клиник, контингент домов престарелых, здоровые добровольцы). В 60-х гг. со­общалось о снижении уровня тестостерона в сыво­ротке пожилых мужчин, а в 70-х было показано, что у здоровых пожилых мужчин этот уровень не отли­чается от такового у более молодых лиц.

В недавних крупных эпидемиологических исследованиях было обнаружено снижение среднего уровня тестостеро­на в сыворотке пожилых мужчин, но при значитель­ном разбросе показателя. Основная доля те­стостерона в сыворотке находится в связанном с белком виде. У пожилых мужчин содержание глобу­лина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), в сы­воротке повышено; поэтому доля биологически ак­тивного свободного тестостерона оказывается меньшей . Кроме того, изменяется циркадный ритм концентрации тестостерона в сыво­ротке (снижается ее пик в ранние утренние часы).

Доля мужчин с уровнем тесто­стерона ниже нормального (< 12 нмоль/л) с возра­стом увеличивается. Характерные для гипогонадиз­ма концентрации тестостерона в сыворотке обнару­живаются у 20% мужчин 60-80 лет и у 33% мужчин старше 80 лет . Тем не менее превалирует точка зрения, со­гласно которой продукция тестостерона и его уро­вень в сыворотке у здоровых пожилых мужчин ос­таются достаточно высокими, а снижение этих по­казателей связано со свойственными пожилому возрасту заболеваниями.

Тестостерон действует через андрогенные рецеп­торы. Первый экзон гена андрогенного рецептора содержит повторные последовательности ДНК с раз­личным числом триплетов CAG.

У мужчин с относи­тельно малым числом этих триплетов (15-20) воз­растное снижение уровня тестостерона в сыворотке происходит быстрее, чем при большем их числе (25-30). Клиническое значе­ние этих генотипических различий (например, для терапии) остается неясным.

Базальные концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке в возрасте от 40 до 70 лет несколько повышаются, но в дальнейшем возрастают довольно резко. Одновременно снижается частота се­креторных импульсов ЛГ. У пожилых мужчин отмеча­ется легкое уменьшение уровня пролактина. Содер­жание эстрадиола (Е2) и эстрона (Е1), равно как и эстрона-сульфата не меняется.

Из-за снижения уровня тестостерона и увеличения концентрации ГСПГ эстрогенные влияния на орга­низм могут усиливаться, чем, видимо, и объясняется повышенная частота гинекомастии у пожилых муж­чин. Рост отношения эстрадиол/тестостерон обнаруживается и у лиц с добро­качественной гиперплазией предстательной железы. Уровень мета­болита тестостерона, 5α-дигидротестостерона с воз­растом не снижается. У лиц с хроническими заболе­ваниями регистрировались меньшие его концентра­ции.

 Строение яичек в пожилом возрасте

Судить о гистологических изменениях в яичках пожилых мужчин весьма трудно, так как биопсия этих органов у здоровых добровольцев невозможна. Поэтому имеющиеся данные получены либо на аутопсийном материале, либо при удалении яичеку боль­ных раком предстательной железы.

Яички пожилых мужчин обычно не отличаются от яичек более молодых лиц. Их объем остается прежним. У 27 из 102 мужчин старше 90 лет строение яичек было со­вершенно нормальным. Однако у некоторых пожилых мужчин обнаруживаются изме­нения — от отдельных аномалий до полной атро­фии.

Иногда в одном и том же яичке рядом распо­лагаются нормальные и атрофированные семенные канальцы. В большинстве случаев при наличии признаков атрофии и гиалинизации канальцев име­ются также артериосклеротические изменения кро­веносных сосудов.

Размеры дегенеративных изме нений в яичках коррелируют со степенью общего артериосклероза. В некоторых случаях наблюда­лись аномальные варианты светлых сперматогониев типа А и необычное многослойное их расположе­ние, что редко имеет место у молодых людей.

Ряд наблюдений свидетельствует о возрастном сниже­нии эффективности сперматогенеза, т.е. о меньшем выходе сперматозоидов на одно клеточное деление одиночного сперматогония (у человека этот показа­тель ниже, чем у большинства животных). В яичках пожилых больных раком предстательной железы находили регрессивные из­менения зародышевых клеток и дегенеративные формы сперматогониев, сперматоцитов и сперматид.

Гистоморфометрические исследо­вания у жертв случайных катастроф не обнаружи­вают изменений объема отдельных клеток Лейдига в пожилом возрасте. Однако общее количество кле­ток Лейдига уменьшается, что коррелирует со сни­жением продукции тестостерона.

Параметры спермы

Продольные исследования, которые позволяли бы оценить возрастные изменения параметров эяку­лята, не проводились. Сексуальность стареющего мужчины все еще остается запретной темой, причем не только для общества в целом, но и для медиков.

При оценке параметров спермы у пожилых (т.е. лиц старше 60 лет, фертильность которых в прошлом не вызывала сомнений) и мужчин старше 50 лет, об­ратившихся в за помощью по поводу бесплодного брака, оказалось, что между этими группами сохра­няются те же различия, что и между контрольными группами молодых отцов и молодых людей, стра­дающих бесплодием.

У пожилых лиц подвижность сперматозоидов в среднем была значительно ниже, но в группе старше 60 отмечена повышенная концен­трация этих клеток. Эти изменения можно отнести на счет снижения частоты эякуляций у мужчин пожило­го возраста. Функциональные тесты (проба на пенетрацию яйцеклеток хомячков) не выявляют зависи­мой от возраста разницы сперматозоидов.

В группе пожилых бесплодных мужчин объем эя­кулята был значительно ниже, чем в контрольных группах. Концентрация фруктозы (маркер функции семенных пузырьков) также была снижена. Другие маркеры функции добавочных желез изменений не обнаруживали. Продукция сперматозоидов и пара­метры эякулята уменьшаются параллельно состоя­нию общего здоровья, и при тяжелых заболеваниях иногда вообще невозможно получить эякулят.

Эти наблюдения были подтверждены при обсле­довании лиц среднего возраста (52-68 лет) с эрек­тильной дисфункцией, у которых удавалось получить эякулят. Позднее было отме­чено легкое прогрессирующее снижение концентра­ции сперматозоидов в интервале между 25 и 50 года­ми, но данные о лицах старше 50 лет не приводились.

Связано ли ослабление сперматогенеза со сниже­нием продукции тестостерона, неизвестно. У пациен­тов без явного гипогонадизма, обра­тившихся по поводу бесплодного брака, не было вы­явлено корреляции между уровнем тестостерона в сыворотке и параметрами эякулята. Это может указывать на независимое от тестостерона снижение «производительности» яичек и добавоч­ных желез у пожилых лиц.

У пожилых пациентов нашей варикоцеле обнаруживалось не чаще, чем у молодых. Приобретаемые в зрелом возрасте инфекции эфферентных протоков и антитела к сперматозоидам встречались чаще.

Таким образом, прогрессивное снижение параме­тров эякулята может быть связано не с возрастом, а с приобретенными инфекциями эфферентных прото­ков, вызывающими частичную или полную обструк­цию последних. Решить этот вопрос можно только после терапии антибиотиками.

Мужская фертильность

Яркими примерами мужчин, ставших отцами в от­носительно пожилом возрасте, служат Пабло Пикас­со, Чарли Чаплин, Энтони Куин и Марлон Брандо. Все они имели гораздо более молодых жен. Но сохране­ние фертильности — отнюдь не привилегия извест­ных личностей. Статистика рождаемости показывает, что возраст отцов новорожденных детей достаточно часто превышает 50 лет. Не только в Германии, но и в Японии, стране с совершенно иными социальными, культурными и этническими особенностями, многие мужчины становятся отцами в относительно пожи­лом возрасте.

Сведения о фертильности пожилых мужчин мож­но почерпнуть и из данных клиник по лечению бес­плодия. Число беременностей от мужчин старше 50 и моложе 30 лет при одинаковом (не самом молодом) возрасте жен (в среднем 37 и 34 года) различается незначительно. С другой стороны, шансы стать отцом у мужчин, имеющих более молодых жен, выше.

Нередко препятствием к рождению ребенка слу­жит возраст жены. В странах, где разрешено ЭКО с использованием гетерологичных яйцеклеток, опло­дотворяющую способность сперматозоидов пожи­лых мужчин можно оценить независимо от качества яйцеклеток. В этих случаях возраст мужчин не влиял на вероятность оплодотворения и имплантации.

Таким образом, пожилые мужчины сохраняют свою фертильность. Тот факт, что мужчины старше 60 лет редко становятся отцами, может объясняться снижением или отсутствием фертильности их жен. Нарушения фертильности у пожилых мужчин следует диагностировать и лечить точно так же, как и у молодых пациентов.

В отсутствие установленного бесплодия и при репродуктивном возрасте жены возраст мужчины не должен служить причиной отказа от контрацепции.

Хромосомные аномалии и пожилой возраст отца

Известно, что у потомства немолодых матерей хромосомные аномалии встречаются с повышенной частотой. Что же касается влияния возраста отца, то данные в этом отношении не столь определенны .

Основная причина анэуплоидии, т.е. изменения числа хромосом, — их нерасхождение при первом мейотическом делении гаметы. У мужчин мейотические деления сперматоцитов начинаются в пубертат­ном возрасте. Нерасхождение хромосом во время сперматогенеза случается нередко. Например, ано­мальное число хромосом наблюдается в 4,7% спер­матозоидов здоровых мужчин. Эта аномалия чаще имеет место у бесплодных мужчин со сниженным качеством сперматозоидов. Раньше считали, что пожилой возраст отца увеличи­вает риск трисомии 21 (болезни Дауна). Последние данные этого не подтверждают. Не удалось найти и связи между возрастом отца и частотой таких отно­сительно нередких (и поэтому клинически значи­мых) хромосомных анэуплоидий, как трисомия 13, трисомия 18, синдром Тернера (45,Х0) и синдром Клайнфельтера.

Имеются указания на возрастание структурных хромосомных аномалий в сперматозоидах пожилых мужчин. Однако у живых новорожденных и плодов (в случаях пренатальной диагностики) не было найдено увеличения числа новых структурных аномалий хро­мосом, хотя у детей пожилых отцов чаще встречались реципрокные транслокации.

Генетические мутации являются следствием оши­бок при репликации ДНК. Примерно 30 клеточных делений, происходящих до наступления половой зрелости, приводят к накоплению большой массы не­дифференцированных сперматогониев. Они подвер­гаются 23 делениям в год, так что к 20-летнему воз­расту число делений зародышевых клеток составля­ет 200, к 30-летнему — 430, а к 45 годам — 770.

При каждом делении могут возникать новые мутации. Таким образом, очевидно, что у по­жилых людей могут иметь место ошибки при тран­скрипции ДНК. В поздних сперматидах, как и в спер­матозоидах, собственная система репарации ДНК от­сутствует. С возрастом падает и эффективность антиоксидантных защитных механизмов в семенной плазме и сперматозоидах. Поэтому сперматозоиды пожилых мужчин более восприимчивы к действию мутагенов, чем сперматозоиды более молодых людей.

Известно, что у потомства пожи­лых отцов чаще встречается такая аутосомно-доминантная патология, как ахондроплазия, полипоз тол­стого кишечника, синдром Марфана, акроцефалосиндактилия типа I и базалиомы. Частота других заболеваний, та­ких, как нейрофиброматоз, ретинобластома или син­дром Сото, при пожилом возрасте отца увеличивает­ся лишь в минимальной степени. При­мерно 5% всех пороков сердца у детей, возраст от­цов которых превышал 35 лет, относят на счет имен­но этого фактора.

Отсюда следует, что причиной не­которых дефектов развития являются заново воз­никшие доминантные мутации. Чем старше отец (независимо от возраста матери), тем больше доля абортов до и после 20-й недели беремен­ности. Поэтому, если даже допустить небольшое возрастание частоты некоторых генети­ческих дефектов у потомства пожилых мужчин, то индивидуальный риск этих новых заболеваний дол­жен быть крайне незначительным.

Если, согласно рекомендациям Немецкого меди­цинского департамента, относительно пожилой воз­раст беременной женщины может служить показа­нием к проведению тщательной пренатальной диаг­ностики, то в отношении пожилого возраста отца четкие соответствующие рекомендации отсутствуют.