Понос — причины, виды, диагностика, лечение

Понос или диарея — это частое, более 3 раз в сутки, испражнение жидкого или кашицеобразного кала. Дополнительный критерий — вес выделенного кала выше 200 грамм (больше стакана).

Связь между мытьем рук, продуктов питания и диареей стала очевидной лишь в последние несколько столетий. До этого понос шел в ногу с человечеством с момента его появления.

Заболевания, сопровождающиеся поносом, занимают второе место среди причин обращения за медицинской помощью. Жидкий стул был у каждого взрослого жителя западного мира хотя бы 1 раз за последний год. А каждая 4-я госпитализация в больницу связана с поносом.

Понос — это не заболевание, а проявление основной патологии, ее симптом.

Синонимы: расстройство кишечника, медвежья болезнь, diarrhoea, looseness of the bowels.

Дефекация — врачебное название обыденного дела — какания.

• дневное количество кала 60-220 грамм
• частота — индивидуальна от 1 за сутки, до 1 за 2-3 дня
• кал оформленный
• цвет кала — от светло до темно коричневого
• консистенция — умеренно мягкая
• без примесей — без крови и слизи
• сам процесс дефекации безболезненный и приносит чувство облегчения

Виды поноса

1. острый понос — появляется внезапно, но длится до 4 недель, причина в инфекции — вирусы, бактерии или их токсины
2. хронический понос — беспокоит более 1-го месяца и требует детального обследования

Почему появляется? 

Понос — результат нарушения функции кишечника — секреции, всасывания и перистальтики.

1. осмотическая диарея — в просвете кишечника повышается концентрация осмотически активных веществ, которые тянут за собой и воду. Это могут быть некоторые минеральные воды, а также лактоза (молочный сахар), акарбоза, сорбитол, манитол.

2. секреторная диарея — клетки кишечника усиленно выделяют или не всасывают микроэлементы (натрий и калий)

3. воспаление стенки кишечника 

4. нарушение оттока лимфы

5. активация сокращений кишечника или уменьшение его длинны после операций

Каждое отдельно взятое заболевание с диареей (инфекционное и не инфекционное) имеет свой определенный механизм.

Расскажите врачу

• когда появился понос и при каких обстоятельствах — после отпуска в жарких странах или посещения ресторана, свадьбы?
• как долго длится понос?
• как выглядит кал, примеси слизи или кала?
• количество выпитой жидкости и количество выделенной мочи за сутки?
• повышенная температура тела, потеря сознания, головокружение, головная боль?
• характер и частота питания перед появлением поноса и на данный момент
• остальные симптомы — тошнота, вздутие живота, боль или урчание в кишечнике, отрыжка (кислым, воздухом), боль в области прямой кишки
• хронические заболевания — в первую очередь болезни желудка и кишечника, сердца, аллергия
• понос у близких
• принимаемые лекарства

Острый понос

Острый понос начинается внезапно и, как уже было написано выше, длится до 1-го месяца (некоторые авторы указывают срок до 2 недель).

Острый понос может сопровождаться повышением температуры тела, рвотой, болью в кишечнике и прямой кишке, головокружением и обезвоживанием.

Обезвоживание — подводный камень острого поноса, его основное следствие и причина большинства проблем.

Причины 

1. вирусная инфекция — ротавирус, аденовирус, цитомегаловирус, ВИЧ
2. бактериальная инфекция — кишечная палочка, сальмонела, шигелла, вибрион холеры, псевдомембранозный колит вызванный клостридиями
3. паразитарные заболевания — лямблии, амебы, гельминтозы
4. пищевая токсикоинфекция — в организм попали не сами бактерии, а продукты их жизнедеятельности — токсины (при стафилококковой инфекции)
5. другие заболевания также сопровождаются поносом — острый аппендицит, первая атака язвенного колита или синдрома раздраженного кишечника, ишемический колит, хроническая почечная недостаточность и уремия, внематочная беременность, менингококковый сепсис, токсический шок
6. передозировка слабительных препаратов — хотели избавится от запора, а перешли в диарею
7. психические расстройства (страх) — активируется продвижение содержимого по кишечнику и появляется жидкий стул, типично для студентов во время сессии
8. питье большого количества воды — кишечник не способен ее полностью абсорбировать, например, после обильного питья пива (футбольные матчи или “пятница вечер с друзьями”)
9. алкоголь (в большом количестве)

По характеру стула нельзя определить причину острого поноса, а только предположить. Например, кал с примесью крови и спастическая боли в животе свойственна для дизентерии (шигеллеза), а сильный водянисто-пенистый понос без обезвоживания — для ротавирусной инфекции.

Обследования

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
• СРБ, скорость оседания эритроцитов
• ионограмма — натрий, калий, кальций, хлориды, фосфор
• почечные пробы — креатинин, мочевина, мочевая кислота
• глюкоза и кетоновые тела
• свертываемость крови
• кровь в кале
• группа крови
• бактериологический посев кала, крови
• микроскопия кала
• пальцевое обследование прямой кишки

При легком поносе можно ограничиться первыми тремя видами анализов, но если понос сопровождается сильным обезвоживанием — без дополнительных обследований поставить диагноз и правильно лечить невозможно.

Лечение 

Цель лечения острой диареи — вернуть в норму водный и минеральный баланса, ведь за короткое время выраженные изменения в обмене не успевают развиться. В зависимости от степени обезвоживания применяют как пероральные (через рот) так и внутривенные растворы. Взрослому человеку в сутки необходимо выпить около 4 л жидкости.

Дальнейшее лечение острого поноса направлено на его причину. Знаем причину — лечим успешно.

Домашний рецепт для лечения обезвоживания

• 8 чайных ложек сахара
• 2 чайные ложки соли
• сок 2 апельсинов или 2 грейпфрутов (источники калия)
• 1 литр кипяченой водой охлажденной до комнатной температуры

Взрослому рекомендовано пить 250-500 мл, а детям 125-250 мл раствора каждый час в зависимости от степени потери веса.

Питание 

В первые сутки острого поноса от приема пищи лучше отказаться. Со второго дня постепенно вводят рисовый отвар, сырые бананы (пополнить калий), морковный отвар, тертое яблоко, крепкий черный чай (детям не давать!), вареный картофель или картофельное пюре (без добавок). Затем рацион расширяют за счет белковой пищи, йогурта с живой культурой бактерий.

Обязательно отказаться от жирной и острой пищи. Порции должны быть меньше, чем обычно, но чаще.

Для  экстренного прекращения поноса (путешествие или важное рабочее совещание) используют лоперамид (имодиум, энтеробене) или комбинацию лоперамида с симетиконом (имодиум плюс) или дифеноксилат (в странах СНГ не зарегистрирован, ломотил). Они заблокируют перистальтику кишечника и задержат выведение кала. Но, подобное лечение без предварительной консультации врача категорически запрещено.

Осложнения

• обезвоживание и отек головного мозга
• судороги при значительной потере калия
• осложнение сопутствующих заболеваний — ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, цирроз печени

Хронический понос

Ускорение продвижения пищи по кишечнику при хроническом поносе приводит к нарушению как переваривания, так и всасывания белков, жиров, сахаров, витаминов и микроэлементов. Поступление воды также недостаточно, но выражено в меньшей степени, чем при остром поносе.

Симптомы, сопровождающие хронический понос

• жирный, объемный и зловонный стул (стеаторея)
• снижение веса
• в общем анализе крови анемия — дефицит железа приводит к железодефицитной анемии, а недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты — к пернициозной анемии
• боли в костях, остеопороз
• склонность к появлению синяков и более длительное время кровотечения (дефицит витамина К)
• отеки ног
• вздутие живота
• кожа вялая, с морщинами, без тонуса

Причины

1. опухолевые заболевания

• рак толстого кишечника  — одно из наиболее распространенных опухолевых заболеваний, особенно у мужчин старше 65 лет
• полип или полипоз толстого кишечника
• рак поджелудочной железы
• лимфома кишечника и карциноид
• медулярный рак щитовидной железы

2. болезни органов пищеварения

• синдром раздраженного толстого кишечника
• целиакия и непереносимость глютена — периодический понос может быть единственным симптомом заболевания
• болезнь Крона
• неспецифический язвенный колит
• хронический панкреатит
• непереносимость лактозы (у 30% взрослого населения)
• после операций на тонком или толстом кишечнике — демпинг-синдром, синдром короткого кишечника

3. инфекции — хронический иерсиниоз, амебиаз, лямблиоз, ВИЧ

4. хронический понос при других заболеваниях

• гипертиреоз — повышенная функция щитовидной железы
• болезнь и синдром Кушинга
• сахарный диабет
• склеродермия
• амилоидоз

Последствия хронического поноса самые разнообразные — от прогрессирования основного  заболевания, вызвавшего диарею, до перфорации кишечника и геморроя.

Обследования

Кроме анализов описанных в разделе про острый понос для диагностики хронического поноса проводят:

• печеночные пробы — билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза
• общий белок, альбумин
• витамин В12 и фолиевая кислота, железо, ферритин
• гормоны щитовидной железы, кальцитонин
• паратгормон
• кортизол, альдостерон
• онкомаркеры — СА 19-9, СА 125, HE-4, раково-эмбриональный антиген
• антитела к трансглутаминазе и эндомиозину
• эластаза в кале, амилаза в крови
• хлориды в поту
• анализ кала — копрограмма
• у женщин — гинекологический осмотр
• ректоскопия — осмотр прямой кишки
• колоноскопия — осмотр толстой кишки
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• дефекография — рентгенологическое исследование процесса пассажа по кишечнику рентген-контрастного вещества
• ректоанальная манометрия — оценка давления, создаваемого мышцами малого таза — чтоб отличить недержание кала
• эндосонография — УЗИ «изнутри»
• КТ и МРТ органов брюшной полости и таза

Если стул жидкий в течение более 90 дней, то обследование должно быть максимально полным — “с головы до ног”, а точнее от кончиков волос до пяток.

Лечение 

• нормализация кишечной флоры (пробиотические препараты) — введение нормальных для кишечника групп бактерий в таком количестве, чтоб “победить” патогенные микробы, вызывающие понос, а также создать благоприятную среду для роста “полезных” бактерий; препараты с бифидо- и лактобактериями — хилак форте, лацидофил, энтерол
• адсорбенты (поглотители) — к их поверхности “прилипает” все, что находится в желудке или кишечнике, затем не изменяясь выводятся с калом; доза препарата зависит от степени токсического эффекта; перед глотанием раскусить для увеличения активной площади; применяются у детей старше 3-х лет, влияют на всасывание других лекарств, поэтому пауза между препаратами должна быть не менее 2-х часов, изменяют цвет кала; препараты — диосмектит, кремния диоксид, повидон, смекта, энтеросгель, активированный уголь; преимущественно при пищевой токсикоинфекции и пищевой аллергии
• опиоиды — действуют местно в кишечной стенке, не влияют на функцию головного мозга, снижают моторику кишечника и увеличивают время прохождения пищи; повышают тонус анального сфинктера, снижают недержание кала и силу давления на кал; препараты — иммодиум — лоперамид; применяются при всех видах поноса
• дифеноксилат — не зарегистрирован
• кишечные антибиотики — только при инфекционном поносе, практически не всасываются; запрещены при пищевой токсикоинфекции; препараты — фуразолидон, нифуроксазид, фталазол, сульгин
• общие антибиотики — в каждом десятом случае поноса, чаще у детей и пожилых лиц с несколькими заболеваниями одновременно; рекомендованы при брюшном тифе, паратифах, клостридиальном колите, тяжелой бактериальной диарее, не реагирующей на стандартное лечение; антибиотики из групп пенициллина, цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов, макролидов
• ингибитор энкефалиназы рацекадотрил — бактерии и вирусы выделяют токсины стимулирующие фермент кишечной стенки энкефалиназу, которая, в свою очередь, активно транспортирует воду и микроэлементы в просвет кишечника; блокатор энкефалиназы снижает секрецию и нормализует стул; препараты — гидрасек
• таннакомп
• спазмолитики
• трициклические антидепресанты
• и прочие, включая успокоительные

Тревожные симптомы при диарее

1. жидкий стула длится более 3-х месяцев, чередуются запор и понос
2. положительный результат анализа кала на скрытую кровь
3. в общем анализе крови снижен гемоглобина и/или эритроциты
4. видимая примесь в кале крови (алой или темно-красной), не переваренных частиц пищи, сгустков слизи
5. боль и выпадение прямой кишки
6. снижение веса (более 5 кг за последние 6 месяцев) или повышенная температура тела
7. отсутствие эффекта от назначенных препаратов
8. рак кишечника у прямых родственников

если у Вас есть один или несколько из описанных выше симптомов — немедленно обратитесь к врачу!

Лекарственные препараты, вызывающие понос

1. соединения магния (Алюмаг, Гастал, Маалокс, Тамс)
2. блокаторы кишечных амилаз (в лечении сахарного диабета 2-го типа — акарбоза и миглитол)
3. сахарозаменители (сорбитол, фруктоза, манитол)
4. хенодеоксихолевая кислота (для рассасывания камней в желчном пузыре — Хеносан, Хенофальк)
5. мизопростол (в лечении язвенной болезни, вызывания медицинского аборта)
6. антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды)
7. протиопухолевые препараты
8. нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индомеацин)
9. препараты, снижающие уровень холестерола в крови — статины (симвастатин)
10. лекарства против болезни Альцгеймера
11. психофармакологические препараты

Основное про диарею

• Понос или диарея — симптом повышения скорости продвижения пищевой массы по кишечнику, проявляется жидким стулом более 3 раз в день, а его объем более стакана.
• Инфекционная диарея наиболее частая причина острого поноса, вызвана инфекцией — бактериями, вирусами или простейшими.
• При хроническом поносе ищут причину, только симптоматическое лечение безграмотно и не перспективно.
• В лечении поноса используют несколько групп препаратов в зависимости от причин, степени обезвоживания и общего состояния.