В печени могут развиться как доброкачественные так и злокачественные новообразования. Опухоль из клеток печени или желчевыводящих путей — это первичный рак печени. Вторичный или метастатический рак попадает в печень из других органов — кишечника, легких, молочной железы. На гепатоцеллюлярную карциному приходится 75% случаев первичного рака печени. Затем следуют более редкие опухоли: гепатобластома, холангиокарцинома, цистаденома, ангиосаркома.
В данной статье речь пойдет о гепатоцеллюлярной карциноме. Про вторичные опухоли печени написано здесь, про доброкачественные опухоли — здесь.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцелюллярная карцинома или гепатома — вид злокачественной опухоли из клеток печени. Каждая 50-я диагностированная опухоль — это гепатома. Находится на 5-м месте по частоте заболевания у мужчин и 8-м — у женщин. Смертность — на 3-м месте.
Мужчины болеют 2 раза чаще, средний возраст — 60-70 лет.
Печень — самый большой орган в теле человека, находится в правом подреберье, состоит из правой и левой доли. Снизу к ней прилегает желчный пузырь с желчевыводящими протоками, вверху — легкие, справа — желудок, поджелудочная железа и 12-ти перстная кишка. Вся кровь от желудка и кишечника попадает в печень по воротной вене, чтоб взять из пищи все полезные вещества — белки, жиры, углеводы, витамины и минералы, а все ненужное и потенциально вредное — нейтрализовать и вывести с желчью.
Печень — первый орган, встречающийся с опухолевыми клетками из этих органов.
В печени синтезируются белки и факторы свертывания крови (2,5,7,10), синтезируется желчь, способствующая перевариванию жиров в кишечнике, накопляется гликоген (запасная форма сахара для обеспечения энергией). Все пути обмена веществ проходят в печени — здесь образуется холестерин и кетоновые тела, превращение вредоносного аммиака на безопасную мочевину, накопление железа и разрушение старых эритроцитов.
Без нормально работающей печени полноценна жизнь невозможна.
Причины
Причины рака печени точно не известны, но доказано значение целого рядка факторов, между которыми главенствующую роль играет цирроз печени. Цирроз — это не заболевание, а состояние функции и строения печени, когда она замещается соединительной тканью и постепенно перестает работать.
Злоупотребление алкоголем и алкогольный гепатит увеличивают вероятность опухоли в 4 раза. Хронический вирусный гепатит В приводят к раку через 10-30 лет, чуть позже при гепатите С, раньше при комбинированном В и С гепатите.
Другие факторы риска:
- гемохроматоз — наследственное заболевание с накоплением железа в теле, в первую очередь в печени, а затем в поджелудочной железе, половых органах, сердце
- дефицит альфа-1-антитрипсина, тирозинемия, болезнь Вильсона, порфирия — все эти врожденные заболевания сопровождаются нарушением обмена веществ в печени и выраженным циррозом
- афлотоксины — яд из плесневых грибков (Aspergillus flavus) растущих на пшенице, ржи, кукурузе, рисе, с ними попадает в пищу человеку, свойственно для развивающихся стран
- контакт с химикатами — гербициды (для уничтожения сорняков в сельском хозяйстве), винилхлорид (производство линолеума, металопластиковых окон, обуви), мышьяк (производство полупроводников, красок, в пиротехнике)
- курение
- анаболические стероиды — препараты мужских половых гормонов для увеличения мышечной массы, в спортивном допинге
- гормональные противозачаточные препараты с эстрогенами при длительном приеме
- лекарственные препараты — гидразин (для снижения давления), трихлорэтилен (для обезболивания), гризеофульвин (противогрибковый препарат), фенобарбитал (успокоительное и снотворное)
- сахарный диабет 2-го типа, ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени
Постоянное воспаление и последующее активное деление клеток печени повышает вероятность ошибки в одном из генов. Появившаяся “неправильная” мутировавшая клетка неподконтрольна иммунной системе, усиленно делится и проникает в другие органы.
Симптомы
Симптомы рака печени длительное время незаметны, пока опухоль не станет большой и неоперабельной. Крайне редко ее найдут во время обследования по причине другого заболевания (КТ при желчекаменной болезни или лимфоме), иногда быстро проявится картина печеночной недостаточности и сепсиса. При предшествующем циррозе печени состояние быстро ухудшается и не реагирует на лечение, ухудшаются результаты печеночных проб, появляются осложнения — тромбоз или эмболия воротной вены.
Проявления рака печени
- пожелтение кожи или слизистых оболочек (желтуха) — часто первый симптом рака печени, на который обращает внимание сам пациент или его близкие
- увеличение печени, вялая или тянущая боль в правом подреберье отдающая в правое плече или дискомфорт в правом подреберьи
- снижение веса, отсутствие аппетита, усталость, повышение температуры тела — подобные симптомы крайне не специфичны и характерны для любой опухоли
- тошнота и рвота, вздутие живота
- боль в спине
- зуд всей кожи — из-за повышенного уровня желчных кислот
- асцит — накопление жидкости в брюшной полости, быстро увеличивается размер живота, нарастает отечность, желтуха и одышка
- ухудшение мышления, мышечная дрожь — симптомы нарастания печеночной недостаточности
- кровотечение из расширенных вен пищевода и рвота кровью
- разрыв опухолевого узла приведет к перитониту и острому шоку
При осмотре живота печень увеличена, твердая, с неровной поверхностью. При прощупывании болезненна.
Гепатоцеллюлярная карцинома метастазирует в лимфатические узлы и в легкие, реже в кости.
Диагностика
Диагностику рака печени проводят лабораторными и инструментальными методами. Анализы позволяют лишь заподозрить наличие гепатоцелюллярной карциномы. Положительный результат на АФП требует подтверждения инструментальными методами — КТ и МРТ.
Визуализировать, т.е. “увидеть” большой рак печени можно и на УЗИ, но идеально — МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография). Они укажут на расположение опухоли, ее размеры, распространение на другие органы. Дуплексная сонография — УЗИ сосудов печени покажет прорастание гепатокарциномы в сосуды. Спиральная КТ (СКТ) выявит образования меньше 1 см в диаметре. Артериография нужна для оценки кровоснабжения опухоли.
Биопсия — взятие маленького образца ткани печени для исследования под микроскопом — это “золотой стандарт” диагностики опухоли; позволяет отличить злокачественную от доброкачественной опухоли.
Результаты анализов
- общий анализ крови — число эритроцитов повышено, но гемоглобин низкий, (анемия), лейкоциты и тромбоциты повышены
- печеночные пробы — значительно повышены щелочная фосфатаза а ГГТ (гаммаглутамилтрансфераза), нарастание тяжести цирроза приведет к повышению АСТ, АЛТ и билирубина
- ЛДГ высокая, что свидетельствует о распаде клеток
- общий белок крови и альбумин снижены, печень утрачивает способность синтезировать белки
- кальций повышен
- у каждого третьего снижен уровень глюкозы и холестерина в крови
- на электрофорезе белков повышены гамма- и альфа-2-глобулины
- АФП (альфа-фетопротеин) — основной онкомаркер печени, значительно повышен, у половины пациентов 300–500 нг/л
- раково-эмбриональный антиген (РЭА, CEA) специфичен для рака кишечника, а не печени, но в комбинации с АФП помогает отличить первичный рак печени от метастатического
Асцитическая жидкость
Результаты анализа асцитической жидкости при раке печени
- большое содержание белка и низкий градиент альбумина (кровь — асцитическая жидкость)
- красноватый оттенок из-за примеси крови
- при микроскопии видны опухолевые клетки
- анализ асцитической жидкости на онкомаркеры печени (АФП и РЭА) положителен
- ЛДГ градиент более 0,6
- глюкоза — ниже 3,3 ммоль/л
- удельный вес — 1,015
Каждому пациенту с факторами риска, особенно при хроническом вирусном гепатите и алкоголизме каждые пол года нужно делать УЗИ печени и сдавать анализ на АФП (альфа-фетопротеин) — онкомаркер печени. Цель — выявить рак на ранней стадии. Чем меньше стадия, тем выше успешность лечения. Чем меньше опухоль, тем больше возможность ее полного удаления.
Лечение
В идеальной ситуации рак печени обнаружат при профилактическом осмотре, при полном отсутствии симптомов. Решение о способе лечения зависит от стадии опухоли и состояния функции печени. Учитывают общее состояние, проникновение в сосуды, число очагов и концентрацию альфа-фетопротеина.
Хирургическое лечение
Полное излечение от рака печени возможно только после резекции (удаления части печени с опухолью) или пересадки печени.
Резекция печени (парциальная гепатэктомия) показана при отсутствии цирроза и одном-единственном очаге до 3 см. При циррозе резекция выполнима если функция печени сохранена и нет высокого давления в воротной вене. Опухоль возвращается спустя 5 лет после операции в 70% случаев.
Трансплатнацию печени проводят при опухоли меньше 5 см или до 3 очагов меньше 3 см. Пятилетняя выживаемость 70%, такая же как и после трансплантации печени без опухоли. Вероятность рецидива 15%. Необходимость после пересадки печени принимать иммуносупрессоры (препараты снижающие активность иммунного ответа) повышает риск вторичных опухолей.
При циррозе печени одновременно можно излечить и хроническое заболевание — гепатит, например. Недостаток доноров — принципиальный недостаток данного метода.
Нехирургическое лечение
Пациентов, которым нельзя удалить опухоль или пересадить печень, лечат одним из не хирургических методов. Это лечение называется палиативным и направлено не на полное излечение, а на улучшение качества жизни или замедление прогрессирования заболевания.
Пятилетняя выживаемость 40-50%. Недостаток — частые локальные рецидивы и повторение тех же лечебных действий.
Кровь к клеткам печени доставляется по портальной вене, а к раковым — по печеночной артерии. Закупорка приводящей артерии приведет к смерти опухолевого узла и сей факт используют при трансартериальной эмболизации (TACE – transcatheter arterial chemoembolization).
Для эмболизации применяют спонгостан, липиодол, желатиновую пену или микрочастички с прикрепленными цитостатиками (препаратами, блокирующими деление клеток) — митомицином С, доксорубицином, цисплатиной. Метод предназначен для пациентов с неоперабельным раком печени.
Радиочастотная абляция подходит для лечения опухолей печени 3-5 см, так можно пролечить 3-5 очагов. Процедура проводится под КТ контролем или во время операции. К очагу подводят радиочастотный зонд и местно подают ток, нагревающий опухоль (50-90 °C), тепло убивает раковые клетки. Полный некроз (омертвение) в опухоли меньше 3 см наблюдают в 88–98 % случаев, в очагах 3-5 см — в 80–90%.
Чрескожная алкоголизация очагов (percutaneous ethanol injection, PEI) заключается в введении 98% этанола (спирта) к опухоли. Этиловый спирт вызывает сворачивание белков в раковых клетках и их смерть. Метод допустим при раке печени до 3 см, до 3 узлов. Кроме этанола применяют также уксусную кислоту.
Криотерапия — замораживание рака печени жидким азотом, лазеротерапия — облучение инфракрасными лучами.
Внешнее облучение не практикуется в связи с большой чувствительностью здоровой печеночной ткани. Но, радиоэмболизация — введение к раковому очагу вещества с радионуклидом (например 90Yt, 131I или 188Re) начинает использоваться шире.
Гепатоцеллюлярная карцинома устойчива к химиотерапии. Были испробованы 5-фторурацил, митоксантрон, цисплатина, этопозид, аналоги соматостатина, в том числе и доксорубицин. Даже комбинация препаратов не показала каких-либо результатов.
Наиболее эффективным считается режим PIAF — цисплатина, интерферон альфа, доксорубицин и 5-фторурацил. Большие надежды на региональное введение препаратов в печеночную вену, для увеличения концентрации цитостатиков непосредственно в опухоли.
Препарат сорафениб (нексавар) в дозе 400 мг/день значительно снижает прогрессирование рака печени.
Пациентам в конечной стадии показано только симптоматическое и палиативное лечение. Полное излечение от рака печени сильно ограничено, в первую очередь из-за недостатка доноров и позднего выявления, поэтому на первом месте — профилактика.
Профилактика рака печени
- профилактика и лечение вирусных гепатитов В и С
- профилактика и лечение алкоголизма
- своевременная диагностика и лечение метаболических заболеваний печени
Прогноз неблагоприятный. Наиболее негативный прогностический фактор — цирроз печени.
Самое главное!
- гепатоцелюллярная карцинома — самый частый злокачественный рак печени
- в мировом масштабе 80% случаев рака печени связаны с хроническими гепатитами В или С, но в европейском регионе лидер — алкоголизм
- гепатоцеллюлярная карцинома начинается с одного очага, который постепенно увеличивается или сразу с нескольких мелких новообразований, что более характерно для пациентов с циррозом
- симптомы появляются поздно, поэтому крайне важно проведение профилактических осмотров — УЗИ и анализа на АФП у больных циррозом
- трансплантация печени и частичное хирургическое удаление печени — два метода полного излечения от рака печени, остальные — направлены на продление жизни
- 75-80% случаев можно предотвратить!
Загрузка...
