Рак поджелудочной железы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль из внешнесекреторной части железы, вырабатывающей пищеварительные ферменты. В большинстве случаев это солидная аденокарцинома, реже кистозные опухоли (5%).  Злокачественные клетки — это мутировавший эпителий протоков железы и в 1% — клетки ацинусов — производителей ферментов. Выглядит как плотный узел желтоватого цвета с расположенным в центре участком омертвения (некрозом) или кровоизлиянием. Рак поджелудочной железы длительное время не имеет никаких симптомов, поэтому диагностируют его поздно, когда операция невозможна. Химио- и радиотерапия малоэффективны. Прогноз крайне неблагоприятный.

Поджелудочная железа находится за и под желудком, в ней выделяют три части — головку, тело и хвост. Головкой она прилегает к 12-ти перстной кишке, где сливаются желчевыводящий проток и проток поджелудочной железы. В хвосте расположены клетки вырабатывающие гормоны, среди которых главный — инсулин. 

Факторы риска

Точная причина появления рака поджелудочной железы не известна, выделены только факторы риска.

• возраст — до 30 лет встречается крайне редко, максимум в 70-80 лет
• курение — увеличивает риск рака поджелудочной железы в 2-3 раза, табачные нитрозоамины попадают в проток поджелудочной железы из желчи
• алкоголь — вызывает хронический панкреатит и таким образом непрямо, но повышает риск рака
• питание — повышенное потребление красного мяса (свинина и говядина), жиров, высокий холестерин в крови, ожирение; овощи, фрукты, растительные волокна, витамин С и другие антиоксиданты снижают риск
• хронический панкреатит — постоянное воспаление и заживление приводят к выделению факторов роста, которые стимулируют деление клеток и повышают вероятность ошибки; панкреатит повышает риск рака поджелудочной железы в 16 раз, промежуток между диагностикой панкреатита и раком — от 6 до 13 лет
• сахарный диабет 2-го типа — устойчивость клеток к действию гормона инсулина, что приводит к его повышенной продукции
• рак поджелудочной железы у прямого родственника — наследование одного из протоонкогенов — мутация гена p53 (синдром Ли Фраумени), MMR гены (синдром Линча), BRCA2 (важен не только для женщин, но и для мужчин)
• множественная эндокринная неоплазия тип I (МЭНI), наследственный полипоз
• после удаления желудка (гастрэктомии), например, при лечении рака желудка
• желчекаменная болезнь и после удаления желчного пузыря

Симптомы

Симптомы рака поджелудочной железы очень размыты и могут отсутствовать вплоть до появления метастазов.

Наличие симптомов зависит от места разположения опухоли — головка, тело или хвост поджелудочной железы.

При раке головки поджелудочной железы (75%) перекрывается одток желчи из желчного пузыря в 12-ти перстную кишку, появляется безболезненная желтуха (что отличает ее от желчекаменной болезни).  При сдавливании 12-ти перстной кишки появится рвота, так как не весь объем пищи проходит дальше по кишечнику.

Незаметно появляются общие симптомы опухолевого заболевания — снижение веса и отсутствие аппетита, но для рака поджелудочной железы характерна сопутствующая депрессия. Боль в подложечной области, которая отдает в спину часто заставляет обратится к врачу. Постепенно появляются симптомы недостатка ферментов поджелудочной железы в виде жирного, кашицеобразного, вонючего кала(стеаторея).

В 10 % случаев мигрирующий тромбофлебит вен нижних конечностей.

При прорастании опухоли поджелудочной железы в нижнюю полую вену повышается давление в портальной вене, появляются асцит, расширение вен пищевода, вокруг пупка, распространение опухоли по брюшине.

Диагностика 

УЗИ — первое обследование в диагностике рака поджелудочной железы, видны расширение протока поджелудочной железы, растянутый с тонкой стенкой желчный пузырь. Компьютерная томография (КТ) лучше различает структуру поджелудочной железы и выявляет метастазы. При возможности проводят эндоскопическую ультрасонографию — это УЗИ железы датчиком, введенным в 12-ти перстную кишку. Эндоскопическая ретроградная панкреато-холецистография с биосией опухоли  (взятием подозрительного образца ткани для патогистологического исследования) — лучший метод диагностики подозрительного новообразования в поджелудочной .

Изменений в общем анализе крови и биохимических пробах на ранних стадиях не будет. Исследуют онкомаркеры:

• СА 19-9 — специфичен и чувствителен для опухолей в поджелудочной железе
• СА 242
• РЭА (СЕА, раково-эмбриональный антиген)
• альфа-фетопротеин
• панкреатический онкофетальный антиген
• мутация K-ras гена в клетках крови и кале

Все онкомаркеры и результаты лабораторных тестов при раке поджелудочной железы не специфичны и могут изменяться при других заболеваниях.

Метастазы

Опухолевые клетки из поджелудочной рассеиваются по организму периневрально — прорастают в нервы и по ним «добираются» в другие органы, что приводит к очень сильной боли. На прогрессивных стадиях может прорастать в соседние органы — желчевыводящие пути, 12-ти перстную кишку, сосуды, рассеваться по брюшине. 

Дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы — в ворота печени из головки поджелудочной железы, в кишечные и паракишечные — из тела и хвоста. С кровью опухолевые клетки попадают в печень, затем в легкие, кости, головной мозг.

Лечение

При раке головки поджелудочной железы проводят комплексную операцию по удалению головки поджелудочной железы, части желудка и всей 12-ти перстной кишки, желчного пузыря, при раке тела и хвоста — удаляют их и селезенку. После операции назначают несколько циклов химиотерапии (5-фторурацил) с или без радиотерапии.

Даже лучшие методы диагностики не всегда позволяют диагностировать прорастание опухоли в сосуды, и его часто выявляют уже во время операции. Прорастание в нервы “увидеть” на КТ невозможно.

Во время постановки диагноза 80-90% опухолей прооперировать уже невозможно так как есть метастазы в другие органы (печень, лимфоузлы) или прорастание в воротную вену. А после операции высок риск осложнений — сепсис, абсцесс, кровотечение, поджелудочные или желчные фистулы.

Самое главное

• постоянно растет частота новых случаев рака поджелудочной железы, за последние 40 лет переместился с второй десятки на 4-ю позицию (после рака легкого, кишечника и груди) по встречаемости среди опухолей
• высокая смертность, даже при ранней диагностике
• болеют преимущественно мужчины
• симптомы — боль в животе или спине, медленно появляющаяся желтуха, похудение, депрессия, рвота, понос и одышка
• часто диагностируют в далеко зашедшей стадии, поскольку практически не имеет симптомов