Ревматоидный артрит и другие артриты

Ревматоидный артрит — прогрессирующее системное аутоиммунное заболевание с хроническим воспалением синовиальных тканей неясной этиологии. При подозрении на ревматоидный артрит обязательно проведение ревмопроб.

Диагностические критерии

Американская ревматологическая ассоциация предлагает критерии для диагностики ревматоидного артрита:

7 критериев обязательны для диагностирования классического типа ревматоидный артрит,
5 критериев уточняют диагноз,
3 определяют вероятность патологии.

Лабораторные исследования для определения этих критериев ревматоидного артрита:

положительный сывороточный тест на ревматоидный фактор (при любом методе положительны у менее 5% нормальных контрольных субъектов);
бедная муцином густая синовиальная жидкость;
характерные гистологические изменения в синовиальной оболочке; характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках.

Анализы

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (общеизвестное сокращение — АЦЦП) при ревматоидном артрите — недавно открытый иммунопротеин. соотношение чувствительность/специфичность = 41-80% /более 89% 8. Становится положительным раньше, чем ревматоидный фактор.
Наличие в сыворотке ревматоидного фактора IgM-класса (аутоантитела класса IgM) определяется у 50-90% больных ревматоидным артритом. Соотношение чувствительность/специфичность = 72% /80%, причем в первые 6 месяцев болезни положительные значения примерно у 40% пациентов, а часто и при других аутоиммунных заболеваниях, в том числе при гепатите, туберкулезе, и у менее 5% здоровых лиц. Доля серонегативных пациентов менее 0,5%.
При серологических исследованиях ревматоидного фактора (аутоантитела к иммуноглобулинам) используются нефелометрия, латекс, бентонит, а также овечьи или человеческие эритроциты

Слайд-тест используется только для скрининга ревматоидного артрита; положительные результаты подтверждаются тестом в пробирках с разведениями (нефелометрия, ELISA). Значимы титры более 1 : 80. При ревматоидном артрите нередки титры от 1 : 640 до 1 : 5120 и иногда 1 : 320 000. Титры при других состояниях (не ревматоидный артрит) обычно менее 1 : 80.
Полезны при выявлении ревматоидного артрита, однако отрицательные результаты не исключают ревматоидный артрит. Отрицательны у 1/3 пациентов с установленным диагнозом ревматоидный артрит. Положительные результаты у менее 50% пациентов в первые 6 месяцев заболевания. Различные методы дают соотношение чувствительность/специфичность = 50- 75% /75-90%. Положительны в 80% типичных случаев; высокие титры у пациентов со спленомегалией, васкулитами, подкожными узелками, нейропатией. Титры могут снижаться во время ремиссии, но редко становятся негативными. Прогрессирующее увеличение титров ревматоидного фактора в первые 2 года болезни указывает на тяжелое течение.
Положительны у 5-10% здорового населения; прогрессирующее увеличение наблюдается у менее 25-30% лиц старше 70 лет.
Положительны в 5% заболеваний с ревматоидным фактором (артрит, ассициированный с воспалительными заболеваниями кишечника, синдром Рейтера, ювенильный ревматоидный артрит, спондилит, остеоартрозы, псевдоподагра).
Положительны в 5% случаев склеродермы, смешанных заболеваний соединительной ткани, полимиозитов, ревматической полимиалгии.
Положительны у 10-15% пациентов с системной красной волчанкой.
Положительны у 90% пациентов с синдромом Шегрена или криоглобулинемической пурпурой.
Положительны у 10-40% пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема, хроническими инфекциями (сифилис, лепра, бруцеллез, туберкулез, системная красная волчанка), вирусными инфекциями (вирусы гепатита, Эпштейна — Барр, гриппа, вакцинированные, в том числе вирусом оспы, а также менее10% пациентов положительны с парвовирусом В19, ассоциированным с артритом), с паразитарными заболеваниями (малярия, шистосомоз, трипаносомоз, филяриоз), хроническими заболеваниями печени, хроническим легочным интерстициальным фиброзом и т. д.
Положительны у 20% пациентов с псориатическим артритом.
Положительны у 25% пациентов с саркоидным артритом.
Отрицательны при остеоартрите, анкилозирующем спондилите, ревматической лихорадке, гнойном артрите; антиядерные антитела присутствуют у 28% пациентов, могут быть низкие титры антител к собственной ДНК.

При ревматоидном артрите антиядерные антитела обнаруживают у 85-95% пациентов.
Ревматоидный фактор присутствует примерно у 80% пациентов. Часто наблюдается при синдроме Шегрена, реже при других заболеваниях соединительной ткани, иногда при хронической инфекции, например подостром бактериальном эндокардите, гаммапатии.
Гистоны обнаруживают у 20% пациентов.
Сывороточный комплемент обычно в норме, за исключением пациентов с васкулитами; уровень ниже нормы обычно ассоциируется с очень высоким уровнем ревматоидного фактора и иммунных комплексов.
Исследование иммунных комплексов — моноклональных антител к ревматоидному фактору и связывания Clq — дает положительный результат при ревматоидном артрите чаще, чем в других исследованиях, но плохо кореллируют с активностью заболевания. Положительные результаты исследований на смешанные криоглобулины указывают на присутствие иммунных комплексов и ассоциируются с повышенной частотой экстраартикулярных проявлений, особенно васкулитов.

Результаты общего анализа крови при ревматоидном артрите не имеющие клинического значения

Повышены СОЭ, С-реактивный белок и прочие острофазовые реактанты. СОЭ и С-реактивный белок часто используют для определения типа и активности лечения, однако эти показатели могут оставаться в норме у 5% пациентов. Очень высокая СОЭ (более 100 мм/час) исключительно редка на ранних стадиях ревматоидного артрита.
Лейкоциты при ревматоидном артрите обычно в норме, может быть незначительное увеличение на ранних стадиях активного заболевания.
Часто встречается незначительный тромбоцитоз — повышение числа тромбоцитов в крови, как острофазовый реактант.
Электрофорез сывороточных протеинов выявляет увеличение глобулинов, особенно гамма- и альфа2-глобулинов, и уменьшение альбуминов.
Умеренная нормоцитарная гипохромная анемия хронического заболевания, с пониженным уровнем сывороточного железа, нормальной общей железосвязываюшей способностью сыворотки крови и нормальными запасами железа (сывороточный ферритин и железо костного мозга); не поддающаяся лечению железом, фолиевой кислотой и витаминм В12 или спленэктомии. При гематокрите менее 26% необходимо искать другую причину анемии (например, кровотечение в желудочно-кишечном тракте). Анемия уменьшается при ремиссии или эффективной терапии. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
Уровень сывороточной креатинкиназы ниже нормы у более 60% пациентов, не ассоциирован с понижением уровня сывороточной альдолазы, и миозин не указывает на общее ухудшение функции мышц.
Уровень сывороточных кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, титр антистрептолизина-О в норме.

Биопсия синовиальной оболочки особенно полезна при моноартикулярной форме ревматоидного артрита, чтобы исключить туберкулез, подагру и т. д.
Глюкоза синовиальной жидкости может быть значительно понижена (менее 10 мг/дл), рисовые тельца (сгустки муцина) — от обильного количества до малого (см. табл. 10.6).
Лабораторные данные, свидетельствующие об экстраартикулярном вовлечении (обычно встречаются на поздних стадиях тяжелых заболеваний) (например, плевральный или перикардиальный выпот, интерстициальный легочный фиброз).
Лабораторные данные, свидетельствующие о терапии препаратами, например салицилатами, нестероидными противовоспалительными препаратами, солями золота, пеницилламинами).

Ювенильные ревматоидные артриты

Ювенильные ревматоидные артриты — группа воспалительных артропатий, поражающих пациентов менее 16 лет на протяжении более 6 недель при исключении других причин; четыре типа, базирующихся на клинических симптомах.

Тесты для лабораторной диагностики отсутствуют.

Есть сообщения о варьировании значений ревматоидного фактора и антиядерных антител в зависимости от клинического типа и применяемых лабораторных методов — результаты могут быть отрицательными.

Лабораторные данные свидетельствуют о сопутствующих состояниях (например, псориаз).

Синдром Фелти

Синдром Фелти встречается в 1% случаев с далеко зашедшим ревматоидным артритом, ассоциированным со спленомегалией и лейкопенией. Серологические тесты на ревматоидный фактор положительны и имеют высокие титры.

Обычно присутствуют антиядерные антитела. Титры иммунных комплексов высокие, а уровни комплемента ниже, чем у пациентов с ревматоидным артритом. Присутствует лейкопения (менее 2500/мкл) и гранулоцитопения.

Вследствие гиперспленизма могут встречаться анемия и тромбоцитопения, которые чувствительны к спленэктомии.

Псориатический артрит

Псориатический артрит — артропатия воспалительного характера у менее 2% пациентов с псориазом (хроническое аутоиммунное кожное заболевание). Отсутствует корреляция между активностью кожного заболевания и суставными проявлениями; проявления одного могут превосходить проявления другого.

Анализы при псориатическом артрите

Повышен уровень сывороточной мочевой кислоты вследствие повышенной скорости обновления клеток кожи при псориазе.
Серологические тесты на ревматоидный фактор отрицательны, поэтому заболевание не может быть классифицировано как ревматоидный артрит.
Отсутствуют характерные данные лабораторных исследований.

Синдром Рейтера

При синдроме Рейтера классическая триада — острый воспалительный артрит, уретрит и конъюнктивит — присутствует у менее 33% пациентов; дополнительные характерные признаки: дерматит, изъязвления в ротовой полости, циркулярный баланит, бленнорагическая кератодермия и глазные проявления.

Анализы

Повышены острофазовые реактанты:

СОЭ — в соответствии с клиническим течением-,
С-реактивный белок;
лейкоциты (10 000 — 20 000 /мкл), как повышено и количество гранулоцитов.

В общем анализе крови умеренная нормохромная анемия.

Уровень сывороточных глобулинов повышен при упорном и длительном течении, болезни.

Культуры или серологические доказательства предшествовавших инфекций (например, Chlamydia, Campylobacter, Salmonella, Shigella) ассоциированы с 10% этих инфекций. Встречаются небактериальный цистит, простатит, семенной везикулит и не проявляющиеся клинически, инфекции, подвздошной кишки и толстого кишечника.

В синовиальной жидкости выявляются лейкоциты числом от 1 000 до 8 000; посев культуры отрицателен.

HLA-B27 наличествует почти у 90% белокожих пациентов; не имеет диагностического значения.