Сальмонеллез у детей

Сальмонеллез — острая зоонозная кишечная инфекционная болезнь, вызываемая бактериями из рода сальмонелл, проявляется преимущественно явлениями гастроэнтерита, интоксикации и обезвоживания.

Возбудитель

Возбудителями сальмонеллеза являются кишечные бактерии семейства Энтеробактерий, рода сальмонелл. Сальмонеллы выглядят как мелкие палочки с закругленными концами. Они грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Известно более 2 200 сероваров сальмонелл, отличающиеся по О- и Н-антигенам. Сальмонеллы имеют самые разные названия: это названия заболеваний вызываемых ими, названия животных, от которых их выделили, названия стран или городов, где их впервые обнаружили и т.п. Количество открытых возбудителей ежегодно увеличивается, однако до 70% заболеваний вызывают 10-12 доминирующих штаммов. В Росии это — S.enteritidis, S. typhimurium, S. cholerae suis, S. newport, S. Haifa.

Сальмонеллы довольно устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды. Они могут сохранять жизнеспособность в воде до 3 месяцев, в кормах животных — до 1,5 лет, в мясе и яйцах — до 7 месяцев, в замороженных продуктах — до 2 лет.

Распространенность

Источником возбудителя сальмонеллеза чаще являются крупный рогатый скот, свиньи, домашняя водоплавающая птица, куры, в кишечнике которых могут быть различные серовары сальмонелл. Нередко ими загрязняются яйца птиц. Животные могут выделять возбудителя с мочой, калом, молоком, слюной, носовой слизью. Бактерионосительство продолжается много месяцев и даже лет. Реже источником возбудителя являются больные сальмонеллезом люди или здоровые носители. Наибольшую опасность представляют больные с легкими и стертыми формами болезни.

Механизм передачи сальмонелл — фекально-оральный.

Заражение происходит алиментарным, водным и бытовым путями. Механически переносить сальмонеллы могут мухи. В 96-98% случаев инфицирования связано с употреблением загрязненной пищи. В пищевых продуктах, особенно в полуфабрикатах, сальмонеллы не только сохраняются, но и быстро размножаются. Контактно-бытовое заражение сальмонеллезом отмечается преимущественно среди детей раннего возраста, лиц пожилого и старческого возраста и очень ослабленных, часто ведет к внутрибольничным вспышкам болезни.

У детей восприимчивость к инфекции значительно выше, чем у взрослых.

Эпидемиологическими особенностями сальмонеллеза являются внезапность, массовость заболевания и летняя сезонность. Однако чаще регистрируются спорадические случаи сальмонеллеза.

Патогенез

Для сальмонеллеза необходимо, чтобы в организм проникли живые сальмонеллы. Основные клинические проявления связаны с действием эндотоксинов, высвобождающихся при разрушении бактерий в пищеварительном канале. Часть токсинов всасывается в кровь, вызывая интоксикацию организма.

Под влиянием токсинов сальмонелл повышается проницаемость слизистой оболочки кишечника, в результате чего в их просвет поступает большое количество жидкости и солей, которые выводятся из организма во время рвоты и поноса. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие, развивается обезвоживание. При тяжелой сальмонеллезной интоксикации может развиться инфекционно-токсический шок.

Симптомы

Инкубационный период сальмонеллеза колеблется от 2-6 часов до 2-3 дней, при внутрибольничных вспышках может удлиняться до 4-7 суток.

Различают желудочно-кишечную (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит), тифоподобную и септическую формы сальмонеллеза, а также субклиническую форму (бактерионосительство — острое, хроническое).

Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза отмечается чаще — в 72-97% больных.

Проявляется она интоксикационным синдромом, поражением желудочно-кишечного тракта и развитием обезвоживания, наиболее выраженное при гастроэнтерите.

Начало данной формы сальмонеллеза острое, признаки интоксикации возникают раньше, чем диспепсические явления. После короткого периода дискомфорта (чувство разбитости, вздутие и урчание в животе) появляются озноб с быстрым повышением температуры тела, головная боль и головокружение, общая слабость, боль в мышцах, суставах и пояснице, возможны судороги. В последующие часы или в конце дня присоединяются тошнота, рвота, боль в животе. Иногда сальмонеллез начинается с катара верхних дыхательных путей.

Высота и продолжительность лихорадки при сальмонеллезе в основном соответствуют тяжести болезни. Она сопровождается сильными повторными ознобами и потением. Рвота преимущественно многократная, в начале с остатками пищи, а затем рвота становится водянистой. Боль в животе острая, постоянная или схваткообразная, локализируется преимущественно в эпигастральном и илеоцекальном участках, около пупка (так называемый сальмонеллезный треугольник), усиливается перед рвотой и дефекацией. Далее присоединяется понос. Испражнения при сальмонеллезе обильные, зловонные, довольно быстро становятся водянистыми, с примесью слизи и зеленоватым оттенком, часто напоминают тину или болото.

Повторная обильная рвота и частый жидкой консистенции стул при сальмонеллезе ведет к развитию обезвоживания. Чаще оно I-II степени, однако, возможно и более выраженное — III степени и даже IV, как при холере. Больных детей беспокоят сухость во рту, жажда, нарастающая мышечная слабость, судороги икроножных мышц. Лицо бледное, изредка красное, с инъекцией сосудов склер и конъюнктивы. Эластичность кожи, тургор мягких тканей снижены. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, на губах герпетическая сыпь. Пульс частый, артериальное давление снижено. Тоны сердца ослаблены, иногда систолический шум на верхушке. Живот вздут, при пальпации болезненный, урчит. У трети больных детей увеличена печень, у 20-25% — селезенка.

Изменения в общем анализе крови при сальмонеллезе: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы; в копрограмме: наличие непереваренных остатков пищи, мышечных волокон, зерен крахмала, слизи, лейкоцитов, изредка эритроцитов.

Сальмонеллезной гастрит встречается редко — у 2-10% больных. Характеризуется умеренной общей интоксикацией, неприятными ощущениями и болью в эпигастрии. Тошнота и рвота кратковременные, поноса нет.

Гастроэнтероколит начинается как гастроэнтерит, но позже присоединяется синдром колита. Боль из верхних отделов живота перемещается в левую подвздошную область, возникает чаще перед дефекацией, отмечаются чувство неполного опорожнения после дефекации, возможны ложные позывы к дефекации, тенезмы. Стул, сначала обильный, пенистый, со временем становятся скудными, содержат примеси слизи и крови, в тяжелых случаях — безкаловый. Сигмовидная кишка при данной форме сальмонеллеза уплотнена, резко спазмирована и болезненна.

Энтероколит при сальмонеллезе возникает редко — в 4-10% случаев.

У больных наряду с общетоксическими явлениями отмечаются симптомы колита, но нет боли в эпигастрии, испражнения содержат патологические примеси, обезвоживание практически отсутствует.

Тифоподобная и септическая формы сальмонеллеза встречаются редко — в 0,5-2% больных детей. Начинается данная форма сальмонеллеза с озноба, повышения температуры тела и симптомов гастроэнтерита. Через 1-2 дня последние затихают, а лихорадка и явления интоксикации нарастают. Дальнейший ход напоминает брюшной тиф или сепсис.

Бактерионосительство при сальмонеллезе может быть острым, когда выделения сальмонелл после клинического выздоровления длится до 3 месяцев, и хроническим — свыше 3 месяцев.

Осложнения

Осложнения развиваются преимущественно у детей первого года жизни, пожилых, а также при тяжелой фоновой патологии. Одними из самых грозных осложнений являются инфекционно-токсической и гиповолемический (очень редко) шоки, сепсис. Порой возникают коллапс, острая почечная недостаточность, пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, эндо- или миокардит.

Лабораторная диагностика

Диагноз сальмонеллеза подтверждают следующими методами:

1. бактериологический — конечный результат можно получить на 3-4-й день.
2. серологический — чаще используют РНГА с групповым сальмонеллезным диагностикумом и РА (реакция Видаля) с парными сыворотками крови, которые берут в конце 1-й недели заболевания сальмонеллезом и через 7-10 дней. Вторично кровь забирают, как правило, после стационарного лечения. Минимальный диагностический титр — 1:160. Убедительным является рост титра антител в динамике болезни. Частота положительных результатов достигает 75% и более.

С целью экспресс-диагностики сальмонеллеза в последние годы применяют иммунофлуоресцентный метод, реакции ко-агглютинации, реакцию О-агрегатгемаглютинации.

Лечение

Больных сальмонеллезом детей, в зависимости от клинических и эпидемиологических показаний, лечат дома или в стационаре.

Надо как можно раньше, еще до госпитализации, промыть желудок кипяченой водой с помощью зонда или проще — дать выпить воду больному ребенку, а затем спровоцировать рвоту. Это предупреждает дальнейшее всасывание токсинов сальмонелл из желудка, освобождает его от возбудителя. Промедление с этой манипуляцией даже на несколько часов способствует ухудшению состояния больного ребенка. Промывание проводят до появления чистых промывных вод, используя не менее 5-7 литров жидкости. В тяжелых случаях сальмонеллеза желудок промывают в лежачем положении больного.

После промывания больному сальмонеллезом ребенку необходимо ввести внутрь любой энтеросорбент. Применять можно углеродные сорбенты (карбосферы) по 15-20 г 3 раза в день, полифепан — по 1 столовой ложке (в 1 стакане воды), смекту — по 1-2 пакетика (в 1 стакане воды), силлардом П или энтеросгель — по 1 столовой ложке (в 1 стакане воды) трижды на день. Энтеросорбционную терапию продолжают 3-5 дней, в зависимости от тяжести течения болезни. Следует помнить, что энтеросорбенты применяют за 1,5 часа до или после приема пищи и медикаментов.

При незначительной дегидратации при сальмонеллезе применяют регидратационные растворы, которые вводят через рот. Больному ребенку дают пить разведенные на  воде глюкосол, регидрон или цитроглюкосолан. Кроме них, можно применять еще и теплый некрепкий чай, отвар сушеных яблок, изюма, отвар зверобоя, мяты, мелиссы.

В случае выраженного обезвоживания для регидратации больному ребенку нужно 2-3 л раствора. Рекомендуют пить растворы по 100-200 мл каждые 10-15 минут, при рвоте их можно вводить через зонд после промывания желудка.

При выраженных интоксикации и обезвоживании, тяжелом состоянии больного сальмонеллезом дезинтоксикацию проводят путем внутривенного введения полиионных растворов квартасоль, трисоль, лактасоль, ацесоль. При отсутствии их допускается введение раствора Рингера-Локка, 0,85% натрия хлорида.

Растворы реополиглюкина, свижозамороженной плазмы, альбумина при сальмонеллезе можно вводить только при незначительном обезвоживании или после восстановления объема циркулирующей крови солевыми растворами.

В случаях тяжелого течения сальмонеллеза с развитием септического шока назначают глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг).

Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, которая нарушается практически у всех больных сальмонеллезом, целесообразно назначать бактериальные биологические препараты: Бифиформ по 1-2 капсулы 2 раза в день, бактисубтил по 1-2 капсулы 3 раза в день, биоспорин по 1 дозе 2 раза в день или бифидумбактерин по 5 доз 2-3 раза в день. Курс лечения длится 1-2 нед.

Больные с тяжелым и среднетяжелым течением сальмонеллеза в острый период должны придерживаться постельного режима. Они требуют тщательного ухода. Тяжелобольным детям необходимо несколько раз в день подмывать ягодицы, промежность теплой водой с мылом. В случае озноба их надо согревать, обложив теплыми грелками, поить теплым чаем.

Важное значение в лечении сальмонеллеза имеет рациональное питание. В остром периоде болезни назначают диету № 4, которая заключается в ограничении жиров и углеводов до нижней физиологической границы на фоне обычного количества белка. Запрещаются продукты и блюда, способные химически или физически раздражать слизистую оболочку желудка и кишечника, усиливают в них процессы брожения и гниения. Все блюда варят или готовят на пару, перетирают, пищу употребляют малыми порциями 6 раз в день. При затихании проявлений болезни пациента переводят на диету № 13, а через 1-2 дня — на диету № 2. Они более разнообразные и калорийные, но также не содержат продуктов и блюд, имеющие грубую растительную клетчатку, молоко, пряности. За 1 -2 дня до выписки из стационара больному назначают физиологически полноценную пищу (диета № 15). Реконвалесцентам после сальмонеллеза не рекомендуют употреблять свежее молоко, жирные и острые блюда.

Для улучшения пищеварения при расширении диеты больным назначают ферментные препараты (энзистал, фестал, мезим-форте или сомилазу) по 1-2 драже 3 раза в день перед едой или во время еды в течение 5-10 дней.

Назначать антибактериальные препараты при сальмонеллезе не только не целесообразно, но и вредно, поскольку они увеличивает длительность поноса, усиливают дисбактериоз кишечника. Показаны они только при доминирующих признаках дистального колита, развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний бактериальной этиологии, лицам с ослабленным иммунитетом, а также при тифоподобный и септической формах. Предпочтение следует отдавать амоксиклаву, амикацину, цефалоспоринам III поколения, ципрофлоксацину и другим фторхинолонам. Новые препараты для лечения сальмонеллеза следует применять только как антибиотики резерва, чтобы избежать распространения устойчивых к ним штаммов.