Системная красная волчанка

Системная красная волчанка — мультисистемное аутоиммунное заболевание с широким спектром поликлональных анти­тел.

Сравнение идиопатической системной красной волчанки с лекарственно-индуцированной

	Идиопатическая СКВ	Лекарственно-индуцированная СКВ
Вовлечение почек, ЦНС	характерно	редко
Спекл-картина антиядерных антител	краевая	гомогенная
Иммунные комплексы	есть	редко
Низкий уровень комплемента	50-70%	5%
Антигистоновые антитела	70% случаев	более 95% случаев; при отсутствии диагноз маловероятен
Прочие антитела (например, анти-дцДНК и анти-Sm)	часто присутствуют	обычно отсутствуют

дцДНК — двухцепочечная ДНК

Лекарственно-индуцированная системная красная волчанка является гистонзависимой, но при идиопатической форме гистоновая зависимость вы­явлена только у 30% пациентов, гистонзависимые антиядерные антитела никогда не встречаются отдельно.

Критерии классификации

Наличие более 4 критериев одновременно или в разное время позволяет поставить диагноз системной красной волчанки и исключить другие расстройства.

	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Сыпь на щеках	57	96
Атрофическая эритема	18	99
Оральные/носоглоточные язвы	27	96
Фотосенсибилизация	43	96
Артриты, неэрозивные, с вовлечением более 2 периферических суставов	86	37
Протеинурия (более 0,5 г/день или 3+ качественно) или цилиндры	51	94
Судороги или психозы, не вызванные другими причинами	20	98
Плевриты или перикардиты	56	86
Цитопения, любая из 4 перечисленных ниже: — аутоиммунная гемолитическая анемия — нейтропения (менее 4000/мм3в более 2 случаях) — лимфопения (менее 1500/мм3 в более 2 случаях) — тромбоцитопения (менее 100 тыс. /мм3 тромбоцитов при отсутствии лекарств, ее вызывающих)	59	89
Иммунологические данные, любые из 4 перечисленных ниже: 1) анти-дцДНК-антитела 2) анти-Sm-антитела 3) основа положительного теста на антифосфолипидные антитела являются: — анормальные сывороточные IgM или IgG антикардиолипидные антитела — волчаночный антикоагулянт — ложно-положительный серологический тест на сифилис сроком более 6 месяцев подтвержденный  флуоресцентными антителами к трепонеме и абсорбционным тестом флуоресцентных антител к трепонеме 4) анормальный титр антиядерных антител в отсутствие лекарств, способных его вызвать	85	93

Профиль антиядерных антител

Антиядерные антитела — наиболее чувствительный лабораторный тест на системную  красную волчанку (выявляет 95% случаев). Самый лучший одиночный тест для исключения системной красной волчанки.

У большинства пациентов с системной красной волчанкой множественное (более 3 антител) присутствие; это характерная особен­ность СКВ.

Лекарственно-индуцированная волчанка и другие соединительнотканные заболева­ния дают меньшее количество антиядерных антител. Комбинация положительного теста на антиядерные антитела, положительных дцДНК-антител с гипокомплементемией имеют 100%-ную диагностическую специфичность. Отрицательный результат иммунофлуоресценции антиядерных антител исключает системную красную волчанку в 99% случаев. Поло­жительный результат антиядерные антитела у 20-40% здоровых лиц.

Высокие титры анти-дцДНК типичны для системной красной волчанки, высокоспецифичны, встречаются у 50-60% пациентов, могут быть выявлены при хроническом активном гепатите. Низкие титры сле­дует тщательно оценить (и проверить). Не бывают при лекарственно-индуцированной волчанке. Указывают на уровень волчаночного нефрита. Используются также для прогнозирования или мониторинга периодов обострений. Менее 50% пациентов с системной красной волчанкой могут быть негативными, у 60% из них присутствуют антитела к Ro/SS-A.

Высокие титры анти-Sm высокоспецифичны для системной красной волчанки, но малочувствительны (выявляют у 30% пациентов). Практически отсутствуют у здоровых лиц. Могут обнару­живаться в отсутствие анти-дцДНК. Титры остаются постоянными и не коррелируют с активно­стью заболевания.

Обратно-цепочечная ДНК низкоспецифична и плохо коррелирует с активностью заболевания.

ДНП (дезоксирибонуклеопротеид) положителен у 70% пациентов с волчанкой.

Гистоны выявляют у менее 60% пациентов.

SS-A y 25% пациентов.

SS-B у 15% пациентов.

РНП (рибонуклеопротеид) у 34% пациентов, обычно ассоциируется с анти-Sm.

Последовательность анализов для диагностики

1. скрининг на системную красную волчанку с антиядерными антителами,
2. если положитель­ный, то проводить с анти-дцДНК, подтверждение с анти-Sm.

Индикаторы активности

• Отсутствуют одиночные тесты, прогнозирующие обострение.
• Наиболее полезны анти-дцДНК и сывороточный комплемент.
• Понижение в ранних компонентах комплемента (С3, С4; С4 более чувствителен) и общего гемо­литического комплемента встречается у 70% пациентов с активностью; неспецифично для диагностики, но полезно при ведении пациентов с риском вовлечения в процесс почек и центральной нервной системы; С3 и/или С4 могут быть полезны при отслеживании ответа на терапию. Общий гемолитический комплемент следует использо­вать для первичной оценки системной красной волчанки.
• Пониженные С3, С4 редко наблюдаются без патологий иммунных комплексов, поэтому их уро­вень ниже нормы серьезно подкрепляет диагноз системной красной волчанки у лиц с предположением по анамнезу и физикальному обследованию.
• Продукты активации комплемента (например, С3а, С4а, С3d, С4d) могут быть более подходящими (могут превосходить по количеству), чем С3 и С4.
• Повышенные титры анти-ДНК — периодически проводимый мониторинг скорее всего не имеют значения.
• Присутствие циркулирующих иммунных комплексов.
• Присутствие криоглобулинов, кореллирующих с активностью заболевания.
• Высокие значения анти-дцДНК и низкие — сывороточного комплемента являются прогнозом волчаночного нефрита.
• Исследование моноклональных антител к ревматоидному фактору.
• С1 q-связывание.
• Не рекомендуется использовать в качестве индикатора активности системная красная волчанка исследование на Raji-клетки.

Традиционные показатели активности заболевания (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок) не позволяют сделать различие с наложившейся инфекцией или интоксикацией лекар­ствами и недостаточно чувствительны для выявления раннего обострения.

Эти индикаторы не позволяют спрогнозировать, какие именно проявления станут активными, каков временной интервал их появления (например, от недель до месяцев), у некоторых паци­ентов с такими лабораторными данными активное заболевание никогда не обнаруживается. Наиболее тесная связь отмечается с активным нефритом, однако эти тесты могут оста­ваться в норме в 10-25% случаев, поэтому заменить почечную биопсию не могут.

• Системная красная волчанка может существовать в форме идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, но серьезная тромбоцитопения встречается у менее 10% пациентов.
• Анемия чаще всего представлена как анемия при хронических заболеваниях или вследствие дефи­цита железа, вызванного потерей крови. Аутоиммунная гемолитическая анемия встречается примерно у 15% пациентов и коррелирует с активностью заболевания. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
• СОЭ и С-реактивный белок могут быть выше нормы.
• Общий белок крови — может быть снижен.
• Часто встречаются анормальные сывороточные протеины.
• Характерен биологический ложно-положительный тест на сифилис, встречается у менее 20% паци­ентов. Этот тест может быть первым проявлением системная красная волчанка и предшествовать другим признакам на протяжении многих месяцев. У 7% лиц без симптомов, но с биологическим ложно-положи­тельным тестом на сифилис развивается системная красная волчанка.
• Поликлональня гаммапатия. Сывороточный гамма-глобулин повышен у 50% пациентов. Длительное повышение можно считать плохим прогностическим признаком. Выше нормального уровня альфа-2-глобулин, ниже нормы альбумин. Иммуноглобулины могут быть повышены.
• Могут быть полезны биопсия кожи, мышц, почек и лимфатических узлов.

Вовлечение других органов

1. Почки: серологические изменения могут появляться за месяцы до клинического вовлечения в патологию почек; изменения в моче являются строгим показанием к пересмотру терапии.

Ис­следования мочи указывают на острый нефрит, нефротический синдром, хроническое поврежде­ние почек, вторичный пиелонефрит. Осадок аналогичен таковому при хроническом гломерулонефрите. Более 3,5 г/сутки белка — это свидетельство тяжелого прогрессивного поражения почек. Пациен­ты с азотемией и выраженной протеинурией обычно умирают в течение 1-3 лет. Высокий титр антител к собственной ДНК, ассоциированный с пониженным сывороточным комплементом, указывает на волчаночный нефрит. Активность болезни обычно снижается при возникновении хронической почечной недостаточности. Рецидивы в аллотрансплантатах редки. Почечная биопсия не показа­на без значительной протеинурии или отклонений в мочевом осадке. При вовлечении почек уровни комплемента обычно низкие.

2. Центральная нервная система: манифестации в результате изменений, вызывающих закупорку сосудов, уремию, электро­литный дисбаланс, коагулопатию (нарушение свертываемости крови), гипертензию, антинейрональные антитела, инфекции. Стоит ис­ключить осложнение туберкулеза и криптококкоза. Исследования ликвора свидетельствуют об асептическом менингите (повышенный уровень белка и плеоцитоз у 50% этих пациентов).

3. Сердечно-сосудистая система: бактериальные и небактериальные эндокардиты; повышенная распространенность коронарного атеросклероза и поражения клапанов.

4. Легкие: могут присутствовать признаки легочных заболеваний (острых и хронических). Плев­ральный выпот типа экссудата.

5. Суставы: вовлечены в процесс у 90% пациентов.

Анти-Ro/SSА-антитела во время беременности указывают на риск неонатального волчаночного синдрома. У новорожденных от матерей с системной красной волчанкой диагностируют дискоидную волчанку, гематологические или серологические аномалии из-за трансплацентарного пассажа Ro-антител. Позже может развиться полная блокада сердца.

При длительном течении болезни воспалительные процессы менее характерны, а тромботические исходы более характерны.

Последствия влияния аутоантител на другие органы

1. Тиреоидит Хашимото.
2. Синдром Шегрена.
3. Миастения гравис.
4. Аутоиммунная тромбоцитопения у 25% пациентов с системной красной волчанкой.
5. Циркулирующие волчаночные антикоагулянты; синдром антифосфолипидных антител у 50% пациентов.

Результаты лабораторных исследований при осложнениях

1. Бактериальные и/или вирусные, вызванные условно патогенными микроорганизмами (например, герпес зостер), как следствие иммунодефицита (по причине системной красной волчанки и/или лекарственной терапии).
2. Остеонекроз.
3. Озлокачествление — возрастает риск возникновения лимфомы и саркомы мягких тканей.

Системную красную волчанку исключают у бессимптомных пациентов (особенно у женщин детородного возраста) с ложно-положительным тестом на сифилис, с необъяснимыми состояниями (например, тромбоцитопе­ния, лейкопения, протеинурия или анормальный осадок в моче, положительная реакция Кумбса, продолжительное парциальное тромбопластиновое время).

Поражение почек

1. почки вовлекаются в процесс у 2/3 пациентов с системной красной волчанкой
2. нефрит при системной красной волчанке может развиться как острый, латентный или хронический гломерулонефрит, нефроз, асимптоматичная альбуминурия (альбумин в моче) или гематурия (кровь в моче)
3. изменения в моче при системной красной волчанке, как при хроническом активном гломерулонефрите
4. повышение уровней креатинина и мочевины, значительная протеинурия (белок в моче) — обычно показатель летальности через 1-3 года
5. лабораторные признаки волчаночного нефрита сходны с таковыми при активном нефрите, нефрозе или уремии
6. данные тонкоигольной биопсии должны подтверждать результаты иммунофлуоресценции, све­товой и электронной микроскопии
7. исследования могут показать отсутствие изменений или ми­нимальные изменения, характерные для болезни, мезангиальные изменения, фокальный или диффузно-пролиферативный гломерулонефрит или мембранозный гломерулонефрит