Спонтанный бактериальный перитонит – причины появления, симптомы и лечение

Спонтанный бактериальный перитонит — тяжелое осложнение цирроза печени и портальной гипертензии, проявляется воспалением брюшины и и асцитом.

Спонтанным этот вид перитонита называется по причине отсутствия видимого инфицирования или перфорации органа брюшной полости.

Встречается у 30% пациентов c циррозом и повышенным давлением в портальной вене печени (асцитом).

Причины и патогенез

Алкогольный и вирусный гепатиты приводят к циррозу, портальной гипертензии и печеночной недостаточности, что снижает способность печени удалять бактерии, попавшие в кровь или лимфу из просвета кишечника. Ослабевает антибактериальный фильтр и одновременно снижается противомикробная защита в самой перитонеальной жидкости.

Реже инфекция проникает в брюшную полость при из мочевыводящих путей или легких.

Возбудители

• кишечные грамнегативные бактерии, преимущественно энтеробактерии (кишечная палочка и клебсиелла пневмонии) — это нормальные представители кишечной микрофлоры, поэтому именно они и вызывают большинство случаев спонтанного бактериального перитонита
• грамположительные бактерии
• анаэробы — крайне редко

Симптомы спонтанного бактериального перитонита

Проявления спонтанного бактериального перитонита очень разнообразны. Лишь в 10% случаев протекает без каких-либо жалоб.

Симптомы

• боль в животе
• чувство напряженности и натяжения брюшной стенки
• вздутие кишечника
• повышение температуры
• увеличение размеров живота и появление симптомов асцита
• появление или утяжеление симптомов печеночной энцефалопатии — нарушения функции головного мозга в результате токсического действия аммиака
• ухудшение результатов лабораторных исследований функции печени (печеночных проб) — АЛТ и АСТ, билирубина
• гепаторенальный синдром — сочетание печеночной и почечной недостаточности, растут еще и почечные показатели, главным образом креатинин
• шок (снижение артериального давления, нарушение сознания) на фоне которого симптомы раздражения брюшины становятся незаметными

В группе риска развития спонтанного бактериального перитонита находятся в первую очередь пациенты с тяжелым циррозом, большим асцитом, после кровотечения из вен пищевода.

Диагностика

Каждый больной с впервые выявленным асцитом должен быть дообследован и проведен диагностический парацентез (пункция брюшной полости) с анализом асцитической жидкости.

Повышенное количество лейкоцитов (нейтрофилов) — более 250/мм³ и положительный бакпосев — достоверно подтверждают диагноз спонтанного бактериального перитонита. При неосложненном асците перитонеальная жидкость стерильна. Одновременно проводят бакпосев крови.

Дифференциальный диагноз

От спонтанного бактериального перитонита в первую очередь стоит отличить вторичный перитонит возникающий при воспалении в любом из органов брюшной полости (например, при холецистите, аппендиците, дивертикулите), после перфорации желудка или кишечника. Проводят УЗИ и рентген органов  брюшной полости, фиброгастроскопию и КТ.

Асцитическая жидкость при спонтанном бактериальном перитоните

• глюкоза — снижена
• РЭА (раковый эмбриональный антиген) — повышен
• ЛДГ — повышен

Лечение

Лечение спонтанного бактериального перитонита начинают сразу же после постановки диагноза, до получения результатов бакпосева асцитической жидкости и определения возбудителя.

Назначают антибиотики широкого спектра действия. Рекомендованы различные режимы, например, цефотаксим 2г внутривенно каждые 12 часов 5-10 дней или другой цефалоспорин III поколения. Можно использовать амоксициллин с клавулановой кислотой (1,0 г + 2,0 г) внутривенно каждые 6 часов или офлоксацин 400 мг табл. каждые 12 часов или другие фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин), сульфаметоксазол/триметоприм.

Аминогликозиды запрещены.

Прогноз

90% пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом излечиваются, но смертность при госпитализации высокая — 10-30%. Причины летального исхода — печеночная недостаточность и гепаторенальный синдром.

Спонтанный бактериальный перитонит утяжеляет прогноз каждого больного с циррозом печени.

Профилактика

Вероятность рецидива спонтанного бактериального перитонита в течении следующего года 40-70%, поэтому профилактика обязательна. Пациенты высокого риска должны принимать антибактериальные препараты длительно (норфлоксацин 400 мг табл./сутки, ципрофлоксацин 750 мг табл./неделю, сульфаметоксазол/триметоприм 480 мг табл. 5 раз в неделю).