Стернальная пункция

Стернальная пункция – методика получения костного мозга из грудной кости для диагностики заболеваний крови. Процедура взятия незначительного количества образца красного костного мозга для исследования. Название происходит от латинского названия грудины – sternum (стернум), пункция значит прокол. Не менее часто пользуются синонимами: пункция костного мозга, аспирация костного мозга, взятие костного мозга из грудной кости.

При стернальной пункции специальной иглой врач проникает в полость грудины содержащей красный костный мозг. Шприцом аспирируют (отсасывают) незначительный объем костного мозга, из которого готовят препараты – мазки на предметных стеклах для исследования под микроскопом.

Что такое красный костный мозг?

Красный костный мозг – это мягкая ткань в которой образуются клетки крови – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Расположен в полости костей.

Костный мозг состоит из стромы – сети поддерживающих клеток и стволовых клеток, которые пребывают в состоянии покоя или делятся, давая жизнь новым клеткам крови.

У детей до 5-ти лет красный костный мозг заполняет полости всех костей тела, но с возрастом он перемещается в большие трубчатые кости (бедренная, берцовые), в плоские (череп, грудина, ребра, кости таза) и некоторые малые кости (позвонки). В процессе старения костный мозг все активнее заменяется желтым костным мозгом – жировой тканью, в которой кроветворения нет.

Показания

изменения в общем анализе крови или лейкоцитарной формуле

тяжелая анемия – низкий гемоглобин и/или эритроциты, не поддающиеся на стандартное лечение

повышенное число эритроцитов и гемоглобина в крови

повышенное или пониженное число лейкоцитов или тромбоцитов

диагностика заболеваний системы кроветворения при наличии симптомов — потливость, повышенная температура, снижение веса, частые инфекционные заболевания, сыпь в ротовой полости, увеличение лимфатических узлов и прочие
перед началом химиотерапии (при лейкозе, лимфоме, нейробластоме), после ее окончания для оценки успешности лечения
диагностика тезаурисмозов – болезней накопления, когда дефицит фермента приводит к накоплению того или иного вещества в организме
заболевания макрофагальной системы – гистиоцитозы
увеличение лимфатического узла при невозможности его исследования и подозрении на лимфому
длительно повышенная температура тела при сниженном иммунитете

Преимущества

простая
доступная
информативная
не требует специальной подготовки
не несет большой нагрузки для пациента

Недостатки

Исследуют клетки костного мозга, поскольку при аспирации структура ткани разрушается и невозможно оценить соотношение между стромальными и стволовыми клетками. Для этой цели проводят трепанобиопсию из заднего гребня подвздошной кости.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний (полностью запрещающих показаний) к стернальной пункции нет.

Среди относитнльных противопоказаний:

старший возраст – процедура принесет страдания, а польза от диагноза минимальна (например миелопролиферативное заболевание у пациента старше 80 лет)
результат пункции не окажет влияния на лечение и не улучшит качество жизни
воспалительные заболевания кожи в месте потенциального прокола
тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая сердечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет и прочие)
отказ пациента (или уполномоченного лица)

Подготовка

За несколько дней до стернальной пункции делают общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и анализ на свертываемость крови. Необходимо сообщить врачу о аллергии на лекарственные препараты (особенно на местные обезболивающие), о принимаемых лекарствах (варфарин, ацетилсалициловая кислота и прочие) и заболеваниях с нарушением в системе свертываемости крови.

Нужно указать на наличие остеопороза, вспомнить о проведенных хирургических вмешательствах в области грудной кости.

Утром в день процедуры можно съесть легкий завтрак.

Игла для стернальной пункции

Игла для стернальной пункции имеет стержень для закрытия просвета, прокручивающий элемент и ограничитель. Предварительно врач настраивает иглу на приблизительную длину около 3 -4 см у взрослых, 2 см у старших и 1 см у младших детей. Блокатор предотвращает нежелательное глубокое проникновение в полость кости. Существуют различные размеры игл для стернальной пункции.

Осложнения

Осложнения пункции грудины встречаются редко, зависят от соблюдения правил подготовки и ухода за местом прокола.

местное кровотечение
инфицирование раны
боль в месте пункции

Выполнение

Пунктирование грудины длится 15-20 минут. За 30 минут для начала процедуры пациент принимает обезболивающий препарат и седативное.

Пациент раздевается до половины тела, ложится спиной на кушетку. У мужчин предварительно бреют область пункции.

Врач дезинфицирует место пункции в области верхней трети грудины на уровне 2-3 межреберного пространства, в подкожную клетчатку вводит обезболивающий препарат. Через 3-4 минуты проверяет чувствительность кожи. Иглой для стернальной пункции вращательными, мягкими движениями при умеренном давлении игла проникает в полость грудины. Сопротивление кости после попадания в полость снижается. Игла сама держится в кости. Пациент чувствует давление, но не боль.

Врач вынимает стержень и аспирирует костный мозг (2 мл) в шприц (объемом 20 мл), что может сопровождаться неприятной слабой болью. Костный мозг внешне не отличается от крови. Вынимают иглу, место прокола дезинфицирует и покрывает стерильной повязкой.

Непосредственно после аспирации полученный костный мозг наносят на подготовленное обезжиренное предметное стекло и делает мазки на 5-10 стеклах (до 30-ти). Для иммунологического и цитогенетического исследования нужно аспировать больше костного мозга и поместить его в пробирки с противосвертывающими веществами.

Стернальную пункцию проводят как в амбулаторном режиме так и при госпитализации. Спустя 30 минут после процедуры пациент может идти домой. Нельзя садиться за руль автомобиля, поэтому лучше приехать в больницу в сопровождении родственника или друга. Запрещено 3 суток принимать ванну и мочить место прокола.

Результат получают через 2 часа при эктремальной потребности или до 1 месяца, если пробирки или мазки исследуют в другом лечебном заведении.

Анализ материала

Полученный аспират костного мозга исследуют под микроскопом (морфологическое исследование, цитология) для оценки различных линий клеточных элементов крови и для дифференциального подсчета клеток после специальной окраски.

Часть материала помещают в пробирки для специального исследования — гистохимического анализа для определения активности ферментов или PAS-на содержание гликогена, иммунофенотипизации (наличие СD-антигенов на поверхности белых клеток крови), цитогенетического исследования.

Стернальная пункция у детей

костный мозг у детей до 2 лет берут из большеберцовой кости, у детей старше 2-х лет из грудины, можно его получить и из других мест, например из передних и задних гребней подвздошных костей, с отростков позвонков или из бедренной кости
под общим обезболиванием (под наркозом) у меньших детей
методика стернальной пункции аналогична таковой у взрослых
иглы для стернальной пункции 18-19G для старших и 21-22 G для меньших детей
аспирацию заканчивают после получения 0,5-1 мл костного мозга