Трепанобиопсия костного мозга — показания и противопоказания, подготовка

Трепанобиопсия – методика получения образца красного костного мозга из подвздошной кости таза с целью диагностики заболеваний крови.

Синонимы: взятие костного мозга подвздошной кости, трепан-биопсия, биопсия красного костного мозга.

Трепанобиопсия – это

процедура взятия незначительного количества красного костного мозга из заднего верхнего гребня подвздошной кости, в первую очередь, для гистологического исследования. Дает информацию о способности костного мозга вырабатывать клетки крови.

Трепанобиосия похожа на стернальную пункцию, но дает более расширенную информацию о костном мозге, поскольку образец целостный – содержит как кроветворные клетки, так и строму.

Название происходит от греческого трепан — инструмент для сверления кости, биопсия – пожизненное взятие образца ткани с диагностической целью.

Что такое красный костный мозг?

Костный мозг – это мягкая ткань в которой происходит образование клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Находится в  полости костей.

Костный мозг состоит из стромы – сети поддерживающих клеток и стволовых клеток, которые или находятся в состоянии покоя или делятся, давая жизнь новым клеткам крови.

У детей до 5-ти лет красный костный мозг расположен во всех костях тела, но с возрастом он перемещается в большие трубчатые кости (бедренная, берцовые), в плоские (череп, грудина, ребра, кости таза) и некоторые малые кости (позвонки). В процессе старения костный мозг все активнее заменяется желтым костным мозгом – жировой тканью, в которой кроветворения нет.

Показания

• изменения в общем анализе крови или лейкоцитарной формуле

• тяжелая анемия – низкий гемоглобин и/или эритроциты, не поддающиеся на стандартное лечение
• повышенное число эритроцитов и гемоглобина в крови
• повышенное или пониженное число лейкоцитов, тромбоцитов

• диагностика заболеваний системы кроветворения при наличии симптомов — потливость, повышенная температура, снижение веса, частые инфекционные заболевания, сыпь в ротовой полости, увеличение лимфатических узлов и прочие
• перед началом химиотерапии (при лейкозе, лимфоме, нейробластоме) и после ее окончания для оценки успешности лечения
• диагностика тезаурисмозов – болезней накопления, когда дефицит фермента приводит к накоплению того или иного вещества в организме
• заболевания макрофагальной системы – гистиоцитозы
• увеличение лимфатического узла при невозможности его исследования и подозрении на лимфому
• длительно повышенная температура тела при сниженном иммунитете
• выявление метастазов других опухолей в костный мозг

Преимущества

• информативна
• доступна
• относительно проста в выполнении
• не требует специальной подготовки

Недостатки

Недостатки трепанобиопсии связаны с большей (по сравнению со стернальной пункцией) нагрузкой на пациента. Но, в то же время ни одно другое исследование не способно заменить трепанобиопсию.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний (полностью запрещающих показаний) к проведению трепанобиопсии нет.

Относительные противопоказания

• старший возраст – процедура принесет страдания, а польза от диагноза минимальна (например миелопролиферативное заболевание у пациента старше 80 лет)
• результат трепанобиопсии не окажет влияния на лечение и не улучшит качество жизни
• воспалительные заболевания кожи в месте потенциального прокола
• тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в крови
• тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая сердечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет и прочие)
• невозможность лежать не животе (выраженное ожирение и заболевания позвоночника) – трепанобиопсию можно провести и в положении сидя, что зависит от навыков врача
• воспаление кожи или подкожной-жировой клетчатки в месте прокола — изменить место биопсии
• отказ пациента (или уполномоченного лица)

Подготовка

• за несколько дней до планируемого срока проводят общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и анализ на свертываемость крови
• необходимо сообщить врачу о аллергии на лекарственные препараты (особенно на местные обезболивающие), о принимаемых лекарствах (варфарин, ацетилсалициловая кислота и прочие) и заболеваниях с нарушением в системе свертываемости крови
• укажите также о наличии остеопороза и проведенных хирургических вмешательствах или переломах в области таза и позвоночника

Утром в день процедуры можно съесть легкий завтрак.

Игла для трепанобиопсии

Игла для трепанобиопсии состоит из широкой ручки (корпуса) с иглой и вставленным в нее стилетом, градуированного стилета, канюли, крышки для ручки. Врач выбирает размер иглы согласно толщине подкожно-жировой клетчатки у пациента.

Принцип

Во время трепанобиопсии трепанационной иглой проникают в полость гребня подвздошной кости, где находится костный мозг. Получают цельный образец костного мозга (столбик), после чего аспирируют (отсасывают) костный мозг для приготовления мазков на предметных стеклах для исследования под микроскопом.

Осложнения

Осложнения трепанобиопсии встречаются крайне редко, зависят от тщательности соблюдения правил подготовки и ухода за местом прокола.

• местное кровотечение
• инфицирование раны
• боль в месте прокола
• аллергическая реакция на дезинфицирующий раствор или местное обезболивающее
• общая реакция вегетативной нервной системы – учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, головокружение, потеря сознания
• ранение нерва или мышцы

Выполнение

Процедура трепанобиопсии длится 15-30 минут. У мужчин место прокола, при необходимости, бреют. Предварительно пациент принимает препарат для обезболивания и седативное. Трепанобиопсию также проводят под общим наркозом.

Пациент раздевается, ложится на живот или на бок.

Определяют место прокола, дезинфицируют кожу, в подкожную клетчатку вводят обезболивающий препарат. Через 3-4 минуты проверяют чувствительность. Иглой для для трепанобиопсии вращательными, мягкими движениями при умеренном давлении проникают в полость подвздошной кости.

Берут цельный образец костного мозга и помещают в емкость с формалином. При необходимости аспирируют в шприц около 1-2 мл костного мозга.

Иглу вынимают, место прокола снова дезинфицируют и закрывают стерильной повязкой.

Непосредственно после биопсии врач наносит полученный костный мозг на подготовленное обезжиренное предметное стекло и делает мазки на 5-10 стеклах (до 30-ти). Для иммунологического и цитогенетического исследования материал помещают в пробирки с противосвертывающими веществами.

Трепанобиопсию  проводят как в амбулаторном режиме так и при госпитализации. Спустя 1 час после процедуры пациент может идти домой. Нельзя садиться за руль автомобиля, поэтому лучше приехать в больницу в сопровождении родственника или друга. Запрещено 3 суток принимать ванну и  мочить место трепанобиопсии.

Результат получают через 2 часа при эктремальной потребности или до 1 месяца если пробирки или мазки исследуют в другом лечебном заведении.

Анализ материала

Полученный столбик костного мозга исследуют под микроскопом (гистологическое исследование, гистология) для оценки степени развития различных линий клеточных элементов крови и для дифференциального подсчета клеток после специальной окраски (миелограмма). Аспират также оценивают под микроскопом, но это уже цитологическое исследование, так как структура ткани нарушена.

Часть материала помещают в пробирки для специального исследования — гистохимического анализа для определения активности ферментов или PAS-на содержание гликогена, иммунофенотипизации (наличие СD-антигенов на поверхности белых клеток крови), цитогенетического исследования, культивирования.

Трепнобиопсия у детей

Трепанобиопсия у детей обязательна в диагностике и лечении следующих заболеваний:

• болезнь Ходжкина
• неходжкинские лимфомы
• нейробластома
• саркома Юинга
• рабдомиосаркома
• ретинобластома в поздних стадиях

Иногда трепанобиопсию выполняют из переднего верхнего гребня подвздошной кости или большеберцовой кости преимущественно под общим наркозом и контролем жизненных параметров.

Размеры игл для трепанобиопсии у детей — 8GA – 10 см у подростков, 11GA – 10 см у детей дошкольного и школьного возраста, 13GA – 6 см у грудничков.