Вазэктомия

Вазэктомия — это название операции по перевязыванию семявыносящего протока. Таким образом мужчина теряет способность иметь детей, но сохраняется половая функция.

Установить, когда была произведена первая вазэктомия, невозможно. В конце XIX в. такие операции производили не в целях стерилизации, а по другим показаниям. Счи­талось, что перерезка семявыносящего протока по­могает при заболеваниях предстательной железы, излечивает импотенцию или продлевает жизнь. Вазэктомию рекламировали даже как «источник вечной молодости».

Важную роль среди показаний к стерилизации играли евгенические соображения, т.е. стремление к регулированию численности отдельных групп насе­ления. В 20-30-х гг. XX в. в ряде стран эта цель стерилизации была офор­млена законодательно. Принудительная стерилиза­ция по евгеническим соображениям, применявшаяся в Третьем рейхе, приобрела столь дурную славу, что по окончании Второй мировой войны такие законы в большинстве стран были отменены. Но кое-где они сохранились, а иногда делаются попытки их возрож­дения. Динамику отношения к вазэктомии и показа­ний к ней описали Drake et al. (1999).

Вазэктомия в качестве способа контрацепции приобрела популярность в 60-х гг., вначале в США, а затем в Европе и Третьем мире. В странах с быстро растущим населением, таких, как Индия и Таиланд, практикуется прину­дительная вазэктомия, а в США супруги старше 30 лет чаще всего выбирают именно стерилизацию как спо­соб контроля над рождаемостью. В Германии производится около 50 тыс. вазэктомий в год.

Социальное и демографическое значение

Си­туацию в странах с высокой рождаемостью следует рассматривать отдельно от развитых стран. Вазэкто­мия с целью контрацепции распространена не во всех развивающихся странах; в некоторых из них этот метод вообще не применяется. С другой сторо­ны, в Индии и Китае, а также (в меньшей степени) в Корее, Шри-Ланке и Бангладеш эту операцию произ­водят очень часто. Стерилиза­ция мужчин может служить альтернативой соответ­ствующим операциям у женщин. Вазэктомия, напри­мер, выполняется проще, чем все еще распростра­ненная перевязка труб. Вне­дрение минимально инвазивных методик («без но­жа») придает вазэктомии особые преимущества. Такие методики осно­ваны на чрескожной электрокоагуляции или химиче­ском прижигании протока, а также применении спе­циальных инструментов.

В развивающихся странах особое значение име­ют этические соображения, исхо­дя из которых к стерилизации чаще прибегают жен­щины, чем мужчины (3 : 1). Непопулярность вазэкто­мии среди мужчин объясняется тем, что результаты этой операции не всегда обратимы, а новые высокие технологии, например, криоконсервация спермато­зоидов, доступны лишь в богатых странах.

В США стерилизацию для контроля над рождае­мостью используют примерно 25% супружеских пар, причем между черными и белыми в этом отношении существуют большие различия: среди лиц белой ра­сы вазэктомия и перевязка труб распределяются почти поровну, тогда как черное население явно предпочитает перевязку труб. К вазэктомии в США прибегают в основном люди с высшим образованием, имеющие полную семью, ко­торые узнают об этом методе из газет и журналов. В Англии отношение к вазэктомии у представителей разных социальных классов почти не различается.

В Германии наибольшее внимание к вазэктомии, показаниям к ней и возможным осложнениям прив­лек Schirren (1983). Он развивал точку зрения (все еще разделяемую очень многими), согласно которой вазэктомия представляет собой необратимое вмеша­тельство, которое — если производится без одобре­ния супруги и «друзей» — можно считать «опасным предприятием». Утверждалось, что эта операция серьезно сказывается на структуре личности мужчи­ны и тем самым на супружеских отношениях. Однако мужчины, соглашающиеся на вазэктомию, обычно живут в тесном согласии с женами. В одних условиях операция положительно влияет на супружескую жизнь, в других — отрицательно.

Врач должен производить отбор пациентов. В Герма­нии к вазэктомии прибегают преимущественно муж­чины, живущие в стабильном браке. Число вазэктомированных мужчин в немецкоязычных странах варьирует: в Германии ежегодно производят 422 ваз­эктомии на миллион населения, а в Австрии — толь­ко 81.

Показания

В отличие от прежне­го, но все еще распространенного мнения, принято считать, что показание к контрацептивной вазэктомии определить достаточно легко.

Ответственное решение подвергнуться перевязке или окклюзии семявыносящего протока с целью стерилизации может принять любой мужчина, спо­собный дать формальное согласие на операцию.

Никаких специальных медицинских или социаль­ных показаний не требуется, хотя некоторые врачи, чтобы обезопасить себя, ставят определенные пред­варительные условия (например, наличие в семье детей, стабильность брака с письменным согласием жены) или в разговоре с пациентом намеренно зани­жают вероятность восстановления фертильности. Это делается во избежание возможных последующих претензий пациентов; оперируют только лиц, твердо настаивающих на своем решении. Такой подход мож­но понять, но он как бы ущемляет ответственность гражданина и пациента. Пациент имеет право на объективную оценку возможностей и опасностей предстоящего вмешательства. Путем ложной инфор­мации нельзя удерживать пациента от решения в пользу вазэктомии. Это вовсе не лишает хирурга пра­ва отказываться от операции в отдельных случаях.

Информированное согласие

Как и при любом другом хирургическом вмешательстве, не менее, чем за день до операции, необходимо проинформиро­вать пациента и получить его согласие. Обычно толь­ко это и требуется. Не нужно ни согласия жены, ни даже ее существования. Пациенту рассказывают о характере операции, которая почти всегда проводит­ся амбулаторно. Шансы на последующее восстано­вление фертильности освещаются в соответствии с литературными статистическими данными, которые говорят о такой возможности в 70-90% случаев. Острые осложнения (кровотечение, инфекции) встречаются крайне редко, но упомянуть о них сле­дует. Нужно также отметить возможную связь между вазэктомией и другими заболеваниями (например, артериосклерозом или раком предстательной желе­зы), рассказав пациенту о соответствующих исследо­ваниях. В сомнительных случаях именно беседа с врачом помогает пациенту принять нужное решение. Обычно не предлагается пациенту письменную ин­формацию и даже не требуем от него письменного согласия на операцию, хотя другие хирурги поступа­ют иначе. Но в медицинскую карту пациента обяза­тельно заносят запись о его информированности и согласии.

Хирургические методики

Вазэкто­мия — хороший пример того, как простое дело мож­но сделать очень сложным. Цель операции заключа­ется в создании непроходимости протоков, надежно предотвращающей миграцию сперматозоидов либо навсегда, либо на желательный для пациента срок. Для этого производят следующие процедуры.

В амбулаторных условиях анестезирующими средствами инфильтрируют оба семенных канатика. Их расположение устанавливают пальпаторно через кожу мошонки и при необходимости проводят более глубокую местную анестезию. Убедившись в эффективности анестезии, небольшими щипцами через кожу зажимают эякуляторный канал и производят разрез мошонки длиной 0,5-1 см. Семявыносящий проток отделяют от оболочки и удерживают двумя москитными зажимами. Затем из него вырезают участок длиной около 1 см и фик­сируют его в формалине. Концы протока перевязывают и прижигают электрокоагулятором. Разрез мошонки ушивают непрерывным швом. Точно такую же операцию производят с другой стороны. Ранки прикрывают двумя маленькими наклейками. Через час область операции осматривают и пациента отпускают домой.

Важно, чтобы пациент хорошо представлял себе ход операции и не боялся бы ее. Иногда производят премедикацию. Очень чувствительным пациентам можно заранее ввести в вену катетер. Не следует за­бывать, что даже при таких мелких вмешательствах может потребоваться неотложная помощь. Острые осложнения встречаются редко, но они весьма не­приятны. Даже при небольшом кровотечении может образоваться гематома мошонки размером с кулак.

Эффективность

Правильно произведенная ваз­эктомия — один из самых надежных методов контра­цепции. По данным большинства масштабных иссле­дований, нужный результат достигается более чем в 99% случаев, т.е. вазэктомия не менее эффективна, чем перевязка труб. Неудачи мо­гут быть связаны с реканализацией протока, его ис­ходным удвоением (крайне редко) или с неполным его пересечением. Неопытность хирурга, нарушение оперативной методики и анатомические аномалии снижают надежность вазэктомии.

Осложнения

Острые послеоперационные осложнения следует отличать от хронических. Почти в 5% случаев встречаются гематомы разной степени, эпидидимит или нагноение раны вплоть до образо­вания абсцесса. Относительно вы­сокая частота таких осложнений связана с тем, что производить вазэктомию, считая ее «пустяковой» операцией, нередко берутся хирурги, не имеющие достаточного опыта.

Некоторые производят ее в не­подходящих условиях, быстро и невнимательно. От­сюда и рост острых осложнений, которые приводят к временной (в среднем 2-3-дневной) нетрудоспособ­ности. Серьезные осложнения не наблюдаются практически никогда. Не описано ни одного случая смертельного исхода этой операции, тогда как стерилизация женщин (на­пример, в США) становится причиной 14 смертель­ных случаев в год. Не следует забывать и о том, что вазэктомия обходится в 3-4 раза дешевле перевязки труб.

Отдаленные осложнения включают реканализацию протока на одной стороне и развитие сперматозоидной грануломы на другой. Реканализация встречается с частотой от 0 до 3% случаев и зави­сит от методики операции. Избежать ее помогает резекция более крупных участков протоков, погру­жение их концов в ткань на разных уровнях, при­менение фибринового клея или прижигание про­света. Чем операция менее инвазивна, тем выше вероятность последующего восстановления фер­тильности, но тем больше и опасность реканализации, частота которой может достигать 50%. Развитие сперматозоидной грануломы также зависит от техники операции.

Судя по лите­ратурным данным, частота этого осложнения варьирует от 3 до 75%. Вместе с тем гранулома уве­личивает вероятность восстановления фертильно­сти, так как ослабляет давление на канальцы при­датков яичек и тем самым уменьшает риск их об­струкции. Пациента необходимо предупредить о возможности острых осложнений и, особенно, о том, что операция не дает 100% гарантии беспло­дия. Он должен знать, что реканализация в отдель­ных случаях возможна, даже если сразу после опе­рации наблюдается азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в спермограмме).

Резекция нес­кольких сантиметров протока полностью исключа­ет возможность его реканализации. Кроме того, необходимо убедиться в отсутствии полиорхии и удвоения протока.

Вазэктомия и хроническая заболеваемость

Некоторые пациенты жалуются на ощущения застоя, давления и тяжести в яичках и придатках или боли разной интенсивности, но эти явления обычно быстро проходят. Почти в 70% случаев после опера­ции в сыворотке появляются антитела к сперматозои­дам. Их присутствие часто связано с образованием сперматозоидных гранулом. При желании восстановить фертильность произво­дится соответствующая операция, не обращая внима­ния ни на присутствие этих антител, ни на их титр.

В прошлом с вазэктомией связывали возникнове­ние различных заболеваний. Исследование на об­езьянах, проведенное в 1978 г., позволяло заклю­чить, что вазэктомия способствует развитию арте­риосклероза. Ряд масштабных клинических исследо­ваний, охватывающих в общей сложности более 10 тыс. мужчин, показал, что вазэктомия не увеличи­вает риска артериосклероза, сахарного диабета или иммунологических заболеваний. Несколько лет назад в ре­троспективных исследованиях была отмечена повы­шенная частота рака предстательной железы среди вазэктомированных мужчин. Од­нако проспективные исследования и анализы факто­ров риска не подтвердили существования такой свя­зи.

Многие национальные урологические общества, включая Американскую урологическую ассоциацию и Немецкое общество урологов, рекомендуют знако­мить пациентов с результатами современных иссле­дований и предоставлять им самим право принимать решение.

Неопределенность связана прежде всего с ретроспективным характером исследований. Для окончательного решения вопроса необходимы прос­пективные исследования с соответствующим контро­лем. Что касается рака предста­тельной железы, то такие исследования, кроме того, должны продолжаться не менее 5, а лучше — в тече­ние 10 лет. В крупном популяционном исследовании, проведенном среди мужчин старше 55 лет по схеме случай-контроль, не удалось обнаружить связи между вазэктомией и раком предстательной железы, но аналогичные исследования необходимо проводить и среди более молодых муж­чин.

Пока, во всяком случае, следует исходить из того, что вазэктомия не увеличивает частоты рака предста­тельной железы. Окончательного результата прово­димых исследований можно ожидать не ранее 2010 г.

Психосоциальные эффекты

Психосоциальные эффекты вазэктомии далеко не всегда оказываются негативными. Наоборот, ответственное решение проблемы предохранения от беременности обычно положительно сказывается на супружеских взаимо­отношениях.

Отсут­ствие страха перед нежелательной беременностью может усиливать наслаждение от половой близости. С другой стороны, при принудитель­ной вазэктомии, в случаях религиозных запретов, при неодобрительном отношении жен или при недо­статочной информированности пациента после опе­рации можно ожидать увеличения конфликтов и осложнений. Таким образом, все определяют исход­ный настрой пациента, надежды, которые он связы­вает с операцией, и степень его информированности.

Правильная информация, предоперационное кон­сультирование и послеоперационный уход имеют большое значение. Эти меры могут снять опасения пациента по поводу «потери мужественности». Дис­куссии о преимуществах и недостатках вазэктомии продолжаются. Высказыва­ется даже ложное мнение, что криоконсервация сперматозоидов может снять проблему восстановле­ния фертильности или, того хуже, сделать ненужным предупреждение пациентов о возможности постоян­ного бесплодия.

Перспективы

И с демографической, и с полити­ческой точки зрения, а также как метод контрацеп­ции для отдельных лиц вазэктомия предоставляет собой достаточно безопасную процедуру, сопряжен­ную лишь с небольшими неудобствами для пациента. Ее можно проводить быстро и без особых затрат. Эта операция несомненно предпочтительнее аналогич­ных женских методов контрацепции.

Понимание от­ветственности мужчин и большая осведомленность, особенно в отношении возможности восстановления фертильности, должны изменить отношение к ваз­эктомии.