Вазэктомия — это название операции по перевязыванию семявыносящего протока. Таким образом мужчина теряет способность иметь детей, но сохраняется половая функция.
Установить, когда была произведена первая вазэктомия, невозможно. В конце XIX в. такие операции производили не в целях стерилизации, а по другим показаниям. Считалось, что перерезка семявыносящего протока помогает при заболеваниях предстательной железы, излечивает импотенцию или продлевает жизнь. Вазэктомию рекламировали даже как «источник вечной молодости».
Важную роль среди показаний к стерилизации играли евгенические соображения, т.е. стремление к регулированию численности отдельных групп населения. В 20-30-х гг. XX в. в ряде стран эта цель стерилизации была оформлена законодательно. Принудительная стерилизация по евгеническим соображениям, применявшаяся в Третьем рейхе, приобрела столь дурную славу, что по окончании Второй мировой войны такие законы в большинстве стран были отменены. Но кое-где они сохранились, а иногда делаются попытки их возрождения. Динамику отношения к вазэктомии и показаний к ней описали Drake et al. (1999).
Вазэктомия в качестве способа контрацепции приобрела популярность в 60-х гг., вначале в США, а затем в Европе и Третьем мире. В странах с быстро растущим населением, таких, как Индия и Таиланд, практикуется принудительная вазэктомия, а в США супруги старше 30 лет чаще всего выбирают именно стерилизацию как способ контроля над рождаемостью. В Германии производится около 50 тыс. вазэктомий в год.
Социальное и демографическое значение
Ситуацию в странах с высокой рождаемостью следует рассматривать отдельно от развитых стран. Вазэктомия с целью контрацепции распространена не во всех развивающихся странах; в некоторых из них этот метод вообще не применяется. С другой стороны, в Индии и Китае, а также (в меньшей степени) в Корее, Шри-Ланке и Бангладеш эту операцию производят очень часто. Стерилизация мужчин может служить альтернативой соответствующим операциям у женщин. Вазэктомия, например, выполняется проще, чем все еще распространенная перевязка труб. Внедрение минимально инвазивных методик («без ножа») придает вазэктомии особые преимущества. Такие методики основаны на чрескожной электрокоагуляции или химическом прижигании протока, а также применении специальных инструментов.
В развивающихся странах особое значение имеют этические соображения, исходя из которых к стерилизации чаще прибегают женщины, чем мужчины (3 : 1). Непопулярность вазэктомии среди мужчин объясняется тем, что результаты этой операции не всегда обратимы, а новые высокие технологии, например, криоконсервация сперматозоидов, доступны лишь в богатых странах.
В США стерилизацию для контроля над рождаемостью используют примерно 25% супружеских пар, причем между черными и белыми в этом отношении существуют большие различия: среди лиц белой расы вазэктомия и перевязка труб распределяются почти поровну, тогда как черное население явно предпочитает перевязку труб. К вазэктомии в США прибегают в основном люди с высшим образованием, имеющие полную семью, которые узнают об этом методе из газет и журналов. В Англии отношение к вазэктомии у представителей разных социальных классов почти не различается.
В Германии наибольшее внимание к вазэктомии, показаниям к ней и возможным осложнениям привлек Schirren (1983). Он развивал точку зрения (все еще разделяемую очень многими), согласно которой вазэктомия представляет собой необратимое вмешательство, которое — если производится без одобрения супруги и «друзей» — можно считать «опасным предприятием». Утверждалось, что эта операция серьезно сказывается на структуре личности мужчины и тем самым на супружеских отношениях. Однако мужчины, соглашающиеся на вазэктомию, обычно живут в тесном согласии с женами. В одних условиях операция положительно влияет на супружескую жизнь, в других — отрицательно.
Врач должен производить отбор пациентов. В Германии к вазэктомии прибегают преимущественно мужчины, живущие в стабильном браке. Число вазэктомированных мужчин в немецкоязычных странах варьирует: в Германии ежегодно производят 422 вазэктомии на миллион населения, а в Австрии — только 81.
Показания
В отличие от прежнего, но все еще распространенного мнения, принято считать, что показание к контрацептивной вазэктомии определить достаточно легко.
Ответственное решение подвергнуться перевязке или окклюзии семявыносящего протока с целью стерилизации может принять любой мужчина, способный дать формальное согласие на операцию.
Никаких специальных медицинских или социальных показаний не требуется, хотя некоторые врачи, чтобы обезопасить себя, ставят определенные предварительные условия (например, наличие в семье детей, стабильность брака с письменным согласием жены) или в разговоре с пациентом намеренно занижают вероятность восстановления фертильности. Это делается во избежание возможных последующих претензий пациентов; оперируют только лиц, твердо настаивающих на своем решении. Такой подход можно понять, но он как бы ущемляет ответственность гражданина и пациента. Пациент имеет право на объективную оценку возможностей и опасностей предстоящего вмешательства. Путем ложной информации нельзя удерживать пациента от решения в пользу вазэктомии. Это вовсе не лишает хирурга права отказываться от операции в отдельных случаях.
Информированное согласие
Как и при любом другом хирургическом вмешательстве, не менее, чем за день до операции, необходимо проинформировать пациента и получить его согласие. Обычно только это и требуется. Не нужно ни согласия жены, ни даже ее существования. Пациенту рассказывают о характере операции, которая почти всегда проводится амбулаторно. Шансы на последующее восстановление фертильности освещаются в соответствии с литературными статистическими данными, которые говорят о такой возможности в 70-90% случаев. Острые осложнения (кровотечение, инфекции) встречаются крайне редко, но упомянуть о них следует. Нужно также отметить возможную связь между вазэктомией и другими заболеваниями (например, артериосклерозом или раком предстательной железы), рассказав пациенту о соответствующих исследованиях. В сомнительных случаях именно беседа с врачом помогает пациенту принять нужное решение. Обычно не предлагается пациенту письменную информацию и даже не требуем от него письменного согласия на операцию, хотя другие хирурги поступают иначе. Но в медицинскую карту пациента обязательно заносят запись о его информированности и согласии.
Хирургические методики
Вазэктомия — хороший пример того, как простое дело можно сделать очень сложным. Цель операции заключается в создании непроходимости протоков, надежно предотвращающей миграцию сперматозоидов либо навсегда, либо на желательный для пациента срок. Для этого производят следующие процедуры.
В амбулаторных условиях анестезирующими средствами инфильтрируют оба семенных канатика. Их расположение устанавливают пальпаторно через кожу мошонки и при необходимости проводят более глубокую местную анестезию. Убедившись в эффективности анестезии, небольшими щипцами через кожу зажимают эякуляторный канал и производят разрез мошонки длиной 0,5-1 см. Семявыносящий проток отделяют от оболочки и удерживают двумя москитными зажимами. Затем из него вырезают участок длиной около 1 см и фиксируют его в формалине. Концы протока перевязывают и прижигают электрокоагулятором. Разрез мошонки ушивают непрерывным швом. Точно такую же операцию производят с другой стороны. Ранки прикрывают двумя маленькими наклейками. Через час область операции осматривают и пациента отпускают домой.
Важно, чтобы пациент хорошо представлял себе ход операции и не боялся бы ее. Иногда производят премедикацию. Очень чувствительным пациентам можно заранее ввести в вену катетер. Не следует забывать, что даже при таких мелких вмешательствах может потребоваться неотложная помощь. Острые осложнения встречаются редко, но они весьма неприятны. Даже при небольшом кровотечении может образоваться гематома мошонки размером с кулак.
Эффективность
Правильно произведенная вазэктомия — один из самых надежных методов контрацепции. По данным большинства масштабных исследований, нужный результат достигается более чем в 99% случаев, т.е. вазэктомия не менее эффективна, чем перевязка труб. Неудачи могут быть связаны с реканализацией протока, его исходным удвоением (крайне редко) или с неполным его пересечением. Неопытность хирурга, нарушение оперативной методики и анатомические аномалии снижают надежность вазэктомии.
Осложнения
Острые послеоперационные осложнения следует отличать от хронических. Почти в 5% случаев встречаются гематомы разной степени, эпидидимит или нагноение раны вплоть до образования абсцесса. Относительно высокая частота таких осложнений связана с тем, что производить вазэктомию, считая ее «пустяковой» операцией, нередко берутся хирурги, не имеющие достаточного опыта.
Некоторые производят ее в неподходящих условиях, быстро и невнимательно. Отсюда и рост острых осложнений, которые приводят к временной (в среднем 2-3-дневной) нетрудоспособности. Серьезные осложнения не наблюдаются практически никогда. Не описано ни одного случая смертельного исхода этой операции, тогда как стерилизация женщин (например, в США) становится причиной 14 смертельных случаев в год. Не следует забывать и о том, что вазэктомия обходится в 3-4 раза дешевле перевязки труб.
Отдаленные осложнения включают реканализацию протока на одной стороне и развитие сперматозоидной грануломы на другой. Реканализация встречается с частотой от 0 до 3% случаев и зависит от методики операции. Избежать ее помогает резекция более крупных участков протоков, погружение их концов в ткань на разных уровнях, применение фибринового клея или прижигание просвета. Чем операция менее инвазивна, тем выше вероятность последующего восстановления фертильности, но тем больше и опасность реканализации, частота которой может достигать 50%. Развитие сперматозоидной грануломы также зависит от техники операции.
Судя по литературным данным, частота этого осложнения варьирует от 3 до 75%. Вместе с тем гранулома увеличивает вероятность восстановления фертильности, так как ослабляет давление на канальцы придатков яичек и тем самым уменьшает риск их обструкции. Пациента необходимо предупредить о возможности острых осложнений и, особенно, о том, что операция не дает 100% гарантии бесплодия. Он должен знать, что реканализация в отдельных случаях возможна, даже если сразу после операции наблюдается азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в спермограмме).
Резекция нескольких сантиметров протока полностью исключает возможность его реканализации. Кроме того, необходимо убедиться в отсутствии полиорхии и удвоения протока.
Вазэктомия и хроническая заболеваемость
Некоторые пациенты жалуются на ощущения застоя, давления и тяжести в яичках и придатках или боли разной интенсивности, но эти явления обычно быстро проходят. Почти в 70% случаев после операции в сыворотке появляются антитела к сперматозоидам. Их присутствие часто связано с образованием сперматозоидных гранулом. При желании восстановить фертильность производится соответствующая операция, не обращая внимания ни на присутствие этих антител, ни на их титр.
В прошлом с вазэктомией связывали возникновение различных заболеваний. Исследование на обезьянах, проведенное в 1978 г., позволяло заключить, что вазэктомия способствует развитию артериосклероза. Ряд масштабных клинических исследований, охватывающих в общей сложности более 10 тыс. мужчин, показал, что вазэктомия не увеличивает риска артериосклероза, сахарного диабета или иммунологических заболеваний. Несколько лет назад в ретроспективных исследованиях была отмечена повышенная частота рака предстательной железы среди вазэктомированных мужчин. Однако проспективные исследования и анализы факторов риска не подтвердили существования такой связи.
Многие национальные урологические общества, включая Американскую урологическую ассоциацию и Немецкое общество урологов, рекомендуют знакомить пациентов с результатами современных исследований и предоставлять им самим право принимать решение.
Неопределенность связана прежде всего с ретроспективным характером исследований. Для окончательного решения вопроса необходимы проспективные исследования с соответствующим контролем. Что касается рака предстательной железы, то такие исследования, кроме того, должны продолжаться не менее 5, а лучше — в течение 10 лет. В крупном популяционном исследовании, проведенном среди мужчин старше 55 лет по схеме случай-контроль, не удалось обнаружить связи между вазэктомией и раком предстательной железы, но аналогичные исследования необходимо проводить и среди более молодых мужчин.
Пока, во всяком случае, следует исходить из того, что вазэктомия не увеличивает частоты рака предстательной железы. Окончательного результата проводимых исследований можно ожидать не ранее 2010 г.
Психосоциальные эффекты
Психосоциальные эффекты вазэктомии далеко не всегда оказываются негативными. Наоборот, ответственное решение проблемы предохранения от беременности обычно положительно сказывается на супружеских взаимоотношениях.
Отсутствие страха перед нежелательной беременностью может усиливать наслаждение от половой близости. С другой стороны, при принудительной вазэктомии, в случаях религиозных запретов, при неодобрительном отношении жен или при недостаточной информированности пациента после операции можно ожидать увеличения конфликтов и осложнений. Таким образом, все определяют исходный настрой пациента, надежды, которые он связывает с операцией, и степень его информированности.
Правильная информация, предоперационное консультирование и послеоперационный уход имеют большое значение. Эти меры могут снять опасения пациента по поводу «потери мужественности». Дискуссии о преимуществах и недостатках вазэктомии продолжаются. Высказывается даже ложное мнение, что криоконсервация сперматозоидов может снять проблему восстановления фертильности или, того хуже, сделать ненужным предупреждение пациентов о возможности постоянного бесплодия.
Перспективы
И с демографической, и с политической точки зрения, а также как метод контрацепции для отдельных лиц вазэктомия предоставляет собой достаточно безопасную процедуру, сопряженную лишь с небольшими неудобствами для пациента. Ее можно проводить быстро и без особых затрат. Эта операция несомненно предпочтительнее аналогичных женских методов контрацепции.
Понимание ответственности мужчин и большая осведомленность, особенно в отношении возможности восстановления фертильности, должны изменить отношение к вазэктомии.